Úlcera arterial: diagnóstico, estadios de Fontaine, índice tobillo-brazo y cuidados de enfermería

La úlcera arterial es la herida crónica que menos margen de error admite. Un vendaje compresivo aplicado sobre una úlcera arterial no diagnosticada puede producir necrosis irreversible de la extremidad en días. Una escara negra en el talón isquémico desbridada sin valoración vascular puede abrir la puerta a una infección que lleve a la amputación. El diagnóstico correcto no es opcional — es el primer acto clínico antes de tocar la herida.

Qué es la úlcera arterial y por qué es diferente a la venosa

La úlcera arterial — también llamada úlcera isquémica — es una lesión cutánea producida por la insuficiencia del aporte sanguíneo arterial al tejido. Sin oxígeno y nutrientes suficientes, el tejido no puede mantenerse viable ni responder a las agresiones menores del día a día — un roce, una presión, un traumatismo mínimo — y la piel se necrosa produciendo una úlcera que no tiene capacidad de cicatrizar mientras la perfusión no se restaure.

La diferencia fundamental con la úlcera venosa no es solo de aspecto — es de mecanismo y de consecuencias terapéuticas. La úlcera venosa se produce por hipertensión venosa crónica que altera el intercambio capilar; el tejido tiene perfusión arterial pero el retorno venoso está comprometido. La compresión terapéutica es el tratamiento de referencia. En la úlcera arterial, el problema es exactamente el contrario: la perfusión arterial es insuficiente. La compresión está contraindicada porque reduce aún más el flujo arterial.

Ese es el error clínico con más consecuencias en el manejo de heridas crónicas — aplicar compresión sobre una extremidad con isquemia arterial significativa. Por eso el ITB antes de cualquier compresión terapéutica no es un trámite: es la diferencia entre tratar y dañar.

Fisiopatología: isquemia, necrosis y por qué no cicatriza

La arteriopatía periférica oclusiva — la causa más frecuente de úlcera arterial — produce un estrechamiento progresivo de la luz arterial por placas de ateroma que reducen el flujo sanguíneo distal. Cuando la reducción supera la capacidad compensatoria de la circulación colateral, los tejidos distales entran en isquemia crónica.

Un tejido isquémico tiene tres limitaciones que explican por qué la úlcera arterial no cicatriza sin revascularización:

• Sin oxígeno no hay síntesis de colágeno: los fibroblastos necesitan oxígeno para producir colágeno — la proteína estructural de la cicatriz. En tejido isquémico la producción de colágeno cae drásticamente y la matriz de la herida no se puede construir.
• Sin perfusión no hay respuesta inflamatoria útil: los neutrófilos y macrófagos que limpian el lecho y coordinan la reparación tisular necesitan llegar a la herida por vía sanguínea. Con flujo reducido, la respuesta inmune local está comprometida — la herida no puede limpiarse ni defender.
• Sin nutrientes no hay proliferación celular: la cicatrización es un proceso de alta demanda metabólica. Un tejido con isquemia crónica no tiene los recursos energéticos necesarios para sostener la proliferación celular que requiere la reparación.

El resultado es una herida que se mantiene estática o progresa hacia la necrosis independientemente del apósito que se use — porque el problema no está en la herida sino en la arteria que la alimenta.

Estadios de Fontaine: de la claudicación a la gangrena

La clasificación de Fontaine describe la progresión clínica de la arteriopatía periférica en cuatro estadios. Es la clasificación más usada en Europa y la referencia en los protocolos españoles:

Presentación clínica: cómo reconocerla en el turno

• Localización distal: dorso del pie, dedos, maléolo externo, talón. Las zonas donde la presión de perfusión es menor son las primeras en sufrir la isquemia. Las úlceras venosas, en cambio, se localizan predominantemente en el tercio inferior de la pierna, especialmente en la región maleolar interna.
• Bordes bien definidos, aspecto «sacabocados»: la úlcera arterial tiene bordes regulares, bien delimitados, como si hubieran sido cortados con un sacabocados. El borde no está socavado ni irregular — está limpio y nítido. Contrasta con la úlcera venosa, que tiene bordes irregulares con fibrina y tejido perilesional engrosado.
• Lecho pálido, gris o con necrosis seca: sin perfusión, el lecho no tiene el color rosado del tejido de granulación. Es pálido, grisáceo, o directamente necrótico — con necrosis seca negra en casos avanzados. El tejido de granulación rojo y vascularizado es prácticamente imposible en isquemia severa.
• Exudado escaso o ausente: la respuesta inflamatoria que produce exudado requiere perfusión sanguínea. En la úlcera arterial, el exudado es escaso o nulo. Una herida sin exudado en una extremidad fría es una señal de alarma isquémica.
• Piel circundante fría, brillante, sin vello: la isquemia crónica produce atrofia cutánea — piel fina, brillante, sin vello, fría al tacto. En la úlcera venosa, la piel circundante suele estar engrosada, con lipodermatoesclerosis y a veces con pigmentación ocre.
• Dolor desproporcionado: la úlcera arterial duele mucho. El dolor isquémico es constante, no mejora con la elevación del miembro — al contrario, empeora. El paciente aprende a dormir con la pierna colgando porque la posición declive mejora la perfusión por gravedad. El dolor que empeora al elevar la extremidad es un signo clásico de isquemia.
• Pulsos ausentes o disminuidos: la exploración de los pulsos pedios y tibiales posteriores es obligatoria. Su ausencia o debilidad confirma la reducción del flujo arterial distal. En el pie diabético, los pulsos pueden estar presentes por calcificación arterial aunque la perfusión real sea insuficiente — el ITB puede ser falsamente normal.

El índice tobillo-brazo (ITB): cómo medirlo e interpretarlo

El ITB es la prueba diagnóstica de referencia para la arteriopatía periférica en atención primaria y enfermería de heridas. Relaciona la presión sistólica en el tobillo con la presión sistólica en el brazo — y el resultado indica el grado de obstrucción arterial en la extremidad.

Cómo medirlo

• Paciente en decúbito supino durante al menos 10 minutos antes de la medición.
• Manguito de tensión en el tercio inferior de la pierna, por encima del maléolo.
• Sonda doppler de 8–10 MHz sobre la arteria pedia o tibial posterior.
• Inflar el manguito hasta que desaparezca la señal doppler, luego desinflar lentamente hasta que vuelva. Esa presión es la sistólica del tobillo.
• Dividir la presión sistólica del tobillo entre la presión sistólica braquial más alta (brazo derecho o izquierdo, el mayor).
• ITB = Presión sistólica tobillo / Presión sistólica brazo

Diferencial: úlcera arterial vs venosa vs mixta

La úlcera mixta — arterial y venosa simultáneamente — aparece en el 15–20% de los casos. ITB entre 0,6 y 0,8, con signos clínicos de ambas etiologías. Compresión reducida (máximo 20–25 mmHg) bajo supervisión vascular. Ver el artículo sobre la úlcera que parece venosa pero no lo es del todo.

Cuidados de enfermería según el estadio

Cuándo derivar — y con qué urgencia

• Derivación urgente (en 24–48 horas): ITB < 0,5, dolor en reposo, cambios de coloración rápidos (pie que palidece al elevar y enrojece al declinar), frialdad extrema, úlcera que progresa rápidamente, signos de infección en pie isquémico (fiebre, celulitis que avanza, exudado purulento).
• Derivación preferente (en días): ITB 0,5–0,7, claudicación severa que limita la actividad, úlcera arterial establecida sin progresión rápida pero sin posibilidad de cicatrización sin revascularización.
• Derivación programada: ITB 0,7–0,9, claudicación leve-moderada, valoración vascular para planificación del tratamiento a medio plazo.
• Nunca derivar sin ITB si hay disponibilidad de doppler: el cirujano vascular necesita saber el ITB para priorizar la urgencia y planificar la intervención.

Errores que comprometen la extremidad

• Aplicar compresión sin medir el ITB: el error más grave y más frecuente. Cualquier compresión — vendaje, media, bota de Unna — sobre una extremidad con ITB < 0,5 puede producir necrosis irreversible en horas. El ITB es obligatorio antes de cualquier compresión.
• Desbridar una escara seca en pie isquémico sin valoración vascular: la escara seca del talón isquémico es una cobertura biológica que protege el tejido sin perfusión. Retirarla expone tejido que no puede cicatrizar y que se infecta hasta el hueso. Derivar antes de tomar ninguna decisión sobre la escara.
• Elevar la extremidad isquémica: en la úlcera venosa, la elevación reduce el edema y mejora el retorno. En la úlcera arterial, la elevación reduce la perfusión por gravedad y empeora la isquemia. La posición del paciente con arteriopatía severa debe ser en declive leve o plano — nunca con la extremidad elevada.
• Aplicar calor local: compresas calientes, bolsas de agua caliente o baños de pies calientes aumentan las necesidades metabólicas del tejido sin aumentar el aporte de oxígeno — la perfusión sigue siendo insuficiente pero el tejido consume más. El resultado es mayor isquemia relativa.
• No reconocer el ITB falsamente normal en el diabético: un ITB de 1,0 en un paciente diabético con pie frío, pulsos ausentes y úlcera distal no es tranquilizador — es sospechoso de calcificación arterial. Derivar para eco-doppler o ITD antes de descartar isquemia.
• Tratar la úlcera arterial como úlcera venosa por localización maleolar: una úlcera en el maléolo externo con lecho pálido y piel fría no es venosa aunque esté en la misma zona que muchas úlceras venosas. La localización en el maléolo externo — zona de menor perfusión — es característica de la úlcera arterial. El ITB resuelve la duda.

Preguntas frecuentes