El diagnóstico diferencial entre úlcera venosa y arterial es una de las decisiones clínicas más importantes que se toman en el cuidado de heridas de extremidades inferiores. Y no porque sea difícil técnicamente — sino porque una equivocación tiene consecuencias directas y graves.
Aplicar compresión terapéutica en una úlcera arterial puede causar isquemia crítica y necrosis. No aplicarla en una úlcera venosa es la principal causa de que no cicatrice. Son dos errores en direcciones opuestas, con el mismo origen: no saber con certeza qué tipo de úlcera tienes delante.
1. Por qué importa tanto el diagnóstico diferencial
Las úlceras venosas representan entre el 60 y el 80% de todas las úlceras crónicas de extremidades inferiores. Las arteriales, entre el 15 y el 20%. Y las mixtas — con componente de ambas — entre el 10 y el 26% según las series.
El problema es que ninguna de estas cifras te dice qué tiene el paciente que tienes delante. Lo que sí te lo dice es la exploración sistemática: localización, aspecto, dolor, temperatura, pulsos y el índice tobillo-brazo.
2. La úlcera venosa: lo que la delata
La úlcera venosa es consecuencia de la hipertensión venosa crónica. Cuando las válvulas venosas no funcionan correctamente o hay obstrucción del retorno venoso, la presión en los capilares aumenta, hay extravasación de proteínas y hematíes al intersticio, y el tejido se daña progresivamente hasta ulcerarse.
3. La úlcera arterial: lo que nunca hay que ignorar
La úlcera arterial es consecuencia de la isquemia crónica por arterioesclerosis de las arterias de mediano y gran calibre. El tejido no recibe suficiente oxígeno ni nutrientes para mantenerse vivo, y ulcera en los puntos de mayor vulnerabilidad: las zonas distales con menor perfusión y mayor exposición a la presión.
El dato clínico más importante es el dolor que empeora con la elevación de la pierna y mejora al bajarla. El paciente lleva la pierna en declive de forma instintiva para aumentar la presión de perfusión por gravedad. Cuando alguien te dice que duerme sentado o con la pierna colgando, piensa en arteriopatía.
La prueba de Buerger es sencilla y muy orientadora: eleva la pierna a 45° durante 1-2 minutos. En la úlcera arterial aparece palidez plantar. Al bajarla, el tiempo de recuperación del color supera los 15 segundos o aparece rubicundez reactiva intensa. En la venosa, el color se mantiene con la elevación.
4. Tabla comparativa completa
| Característica | Úlcera venosa | Úlcera arterial |
|---|---|---|
| Localización típica | Maleolo interno, área de Gaiter, tercio inferior pierna | Dedos, talón, dorso pie, espacios interdigitales, zonas de presión |
| Bordes | Irregulares, superficiales, bordes suaves | Bien definidos, «sacabocados», profundos |
| Lecho | Granulación presente (aunque irregular), fibrina frecuente | Pálido, escasa granulación, necrosis frecuente |
| Exudado | Abundante — uno de los signos más característicos | Escaso — el tejido isquémico produce poco |
| Dolor | Moderado. Mejora con elevación de la pierna | Intenso. Empeora con elevación. Mejora en declive |
| Temperatura piel | Normal o caliente | Fría — hipoperfusión |
| Pulsos | Presentes y palpables | Débiles o ausentes |
| Edema | Presente — siempre en grado variable | Ausente (salvo posicional) |
| Piel perilesional | Hemosiderina, lipodermatoesclerosis, eccema varicoso | Brillante, sin vello, pálida o cianótica, atrófica |
| ITB | > 0,8 (normal) | < 0,8 (isquemia leve-moderada) / < 0,6 (isquemia grave) |
| Compresión terapéutica | Tratamiento principal — imprescindible | Contraindicada si ITB < 0,6 |
| Factor de riesgo principal | Insuficiencia venosa, obesidad, sedentarismo | Tabaquismo, HTA, diabetes, dislipemia |
5. El ITB: cómo interpretarlo sin errores
El índice tobillo-brazo (ITB) es la prueba de cribado más accesible y más útil para evaluar la perfusión arterial en una úlcera de extremidad inferior. Se obtiene dividiendo la presión sistólica en el tobillo entre la presión sistólica en el brazo.
6. La exploración que no puede faltar
Antes de cualquier decisión de tratamiento, la exploración vascular básica debería ser sistemática en toda úlcera de extremidad inferior:
7. La úlcera mixta: cuando son las dos a la vez
El reto: la compresión es necesaria para tratar el componente venoso, pero puede ser peligrosa si el componente arterial es significativo.
La solución: ITB entre 0,6 y 0,8 → compresión adaptada con presiones de 20-30 mmHg máximo, revisiones cada 1-2 semanas, y derivación a vascular para valoración de revascularización si procede. Con ITB por encima de 0,8 y síntomas venosos predominantes, la compresión estándar es generalmente segura.
8. Lo que llevas al turno
- ¿Dónde está la úlcera? Maleolo interno y área de Gaiter → venosa. Dedos, talón, zonas de presión → arterial.
- ¿Cuánto exudado hay para el tamaño de la herida? Abundante → venosa. Escaso en herida grande → arterial o mixta.
- ¿El dolor mejora o empeora con la elevación? Mejora → venosa. Empeora → arterial.
- ¿Hay edema? Siempre en venosa. Ausente en arterial pura.
- ¿Están los pulsos presentes? Débiles o ausentes → arterial. Siempre palpa los cuatro.
- ¿Tienes el ITB? Sin ITB no inicies compresión. Es el mínimo de seguridad — no es burocracia.
- ¿La piel está fría y brillante? Sí → isquemia hasta demostración contraria.