Hay un número que debería estar en la historia de cada úlcera venosa que ves.
Un número que tarda menos de dos minutos en calcularse. Y que, cuando falta, hace que pongas compresión sobre una pierna que no puede tolerarla.
Ese número es el índice tobillo-brazo (ITB).
La razón por la que muchas veces no está es siempre la misma: se asume que si la úlcera está en el maléolo medial, si hay edema, si la piel tiene cambios ocre… es venosa. Punto.
El problema es que entre el 15 y el 25% de las úlceras con ese aspecto tienen también un componente arterial significativo. Si no lo buscas, no lo encuentras.
Lo que el ITB te dice — y lo que cambia en tu plan
El ITB es el cociente entre la presión sistólica en el tobillo y la del brazo. Fácil de calcular con Doppler de bolsillo. Difícil de ignorar cuando sabes lo que significa cada rango.
Interpretación del ITB por rango · De la compresión completa a la urgencia vascular
El dato que más se ignora: ITB > 1,3 no es buena perfusión. Es calcificación arterial. Ocurre especialmente en diabéticos y renales crónicos, donde las arterias son rígidas y no se comprimen con el manguito. El número está falsamente elevado. Aquí el ITB te engaña — solicitar ITB dedo o TcPO2.
Las pistas clínicas que tienes antes de medir
No siempre tienes un Doppler a mano. Pero siempre tienes los ojos y las manos. Estos signos deben hacerte sospechar componente arterial aunque el cuadro parezca venoso:
🧪
La prueba de Buerger — 60 segundos, cero material
Eleva la pierna a 45 grados. Espera 1-2 minutos.
→ Si aparece palidez plantar: perfusión comprometida.
→ Baja la pierna por el lateral de la cama. Si tarda más de 15 segundos en recuperar el color, o aparece rubicundez reactiva intensa: isquemia significativa.
→ Sencillo. Rápido. Y dice mucho antes de tener el ITB.
😣
El dolor que no cuadra
La úlcera venosa duele, sí. Pero el dolor venoso mejora con elevación y con compresión correcta.
El dolor arterial hace lo contrario: empeora con la elevación y mejora cuando la pierna cuelga. El paciente duerme con la pierna fuera de la cama sin saber por qué.
→ Si tu paciente hace eso: para. No pongas compresión hasta tener ITB.
📍
La localización que no encaja
La venosa clásica va al maléolo medial y la gamaseta.
Levanta la ceja si ves úlcera en:
— Dorso del pie o dedos
— Zona lateral del tobillo
— Talón con dolor intenso
— Cualquier localización distal con piel fría o brillante
→ Localización atípica = sospecha arterial hasta que el ITB lo descarte.
🩸
El lecho pálido con granulación escasa
La granulación necesita oxígeno. Si el lecho está pálido, mate, con poca vascularización visible y responde poco a apósitos que normalmente funcionan…
→ No cambies el apósito. Piensa en isquemia del lecho primero.
Lo que cambia en la cura local cuando hay mezcla
Aquí está la parte que más se infravalora. En la úlcera mixta, el cambio no es solo «menos presión». Es todo el enfoque:
💧
El exudado se comporta diferente
La úlcera con componente arterial tiende a exudar menos que la puramente venosa. Un foam de alta absorción puede deshumedecer el lecho, adherirse y traumatizar en cada cura.
→ Malla de silicona como primario en casi todos los casos. No es un lujo, es una necesidad.
⚗️
El desbridamiento requiere más cuidado
En la venosa con buen flujo, el desbridamiento cortante conservador tiene margen amplio. Con ITB de 0,6, ese margen se estrecha considerablemente.
→ A menos flujo, menos agresividad. La urgencia del desbridamiento se calibra según la perfusión.
🩹
La compresión modificada tiene técnica específica
No es simplemente «menos presión». Un vendaje mal aplicado puede generar puntos de presión crítica sobre prominencias óseas, especialmente el maléolo y la cabeza del peroné.
→ Protección de prominencias con foam recortado antes del vendaje. No es opcional.
🥈
La plata tiene menos margen
En una herida hipóxica, la toxicidad local de la plata aumenta. Si hay componente arterial significativo y la herida no mejora con plata…
→ El problema no es la biocarga. Es el flujo.
El error que más tiempo cuesta
No es poner compresión en una mixta. Aunque ese también es un error serio.
El error que más semanas cuesta es mantener una compresión que no es terapéutica en una venosa con componente arterial no identificado, convenciéndonos de que «está bien tolerada».
La tolerancia no es el indicador. El ITB es el indicador.
Una compresión de 30 mmHg con ITB de 0,65 puede estar «tolerada» y aun así estar comprometiendo la perfusión distal de forma crónica. El paciente no lo nota porque el compromiso es gradual. Tú no lo ves porque no buscas los signos activamente. Y la herida sigue estancada, semana a semana.
Qué miras mañana en tu consulta
Lista mental en cada úlcera venosa:
📊
¿Tengo ITB reciente (menos de 6 meses)?
Si no → prioritario antes de mantener o iniciar compresión.
📉
¿La herida lleva más de 8 semanas sin reducir al menos un 40%?
Si sí → sospecha activa de componente arterial o causa no tratada. Revalora.
😣
¿El dolor empeora con la elevación o aparece en reposo?
Si sí → para la compresión. Mide primero.
🩸
¿Lecho pálido, granulación pobre, borde sin actividad?
Si sí → perfusión como causa posible. No cambies el apósito todavía.
La frase con la que quedarte
El ITB no es una prueba que se pide cuando se sospecha problema arterial. Es la prueba que descarta el problema arterial antes de aplicar compresión.
La diferencia entre esas dos frases es la diferencia entre semanas de trabajo bien hecho y meses de trabajo perdido.
¿Te ha hecho repasar algún paciente esta semana? Cuéntame. Leo todos los mensajes.
— La Dosis Diaria 🩺