- Por qué aparece: hipertensión venosa y sus consecuencias
- Cómo se ve: signos clínicos que confirman el origen venoso
- El ITB: por qué es imprescindible antes de comprimir
- Diagnóstico diferencial: lo que no es venosa aunque lo parezca
- La compresión: el único tratamiento que cierra estas heridas
- Cuidado local de la herida: qué se pone y qué no
- Los 5 errores más frecuentes en el turno
- Cuando la úlcera venosa no avanza
- Bibliografía
La úlcera venosa es la herida crónica más prevalente en atención primaria y la que más frecuentemente se trata mal. No porque el tratamiento sea complejo — el principio activo es uno y está clarísimo — sino porque la compresión se pone pero no es terapéutica, el ITB no se mide, el apósito se elige mirando el exudado y olvidando el edema, y la herida acaba siendo el protagonista cuando el protagonista real es la pierna.
Este artículo va desde la fisiopatología hasta los errores más frecuentes del turno, con los criterios clínicos que hacen falta para no tratar la úlcera venosa como si fuera cualquier otra herida crónica.
Por qué aparece: hipertensión venosa y sus consecuencias
La úlcera venosa no es una herida que aparece porque la piel se rompe. Es la consecuencia final de años de hipertensión venosa crónica que el tejido perilesional ya no puede tolerar. El mecanismo empieza en las válvulas venosas — cuando son insuficientes, el reflujo sanguíneo produce un aumento de presión en el sistema venoso superficial que se transmite a los capilares dérmicos.
Esa presión capilar elevada y mantenida produce tres consecuencias que explican toda la clínica: extravasación de proteínas y eritrocitos al tejido intersticial (la hiperpigmentación marrón que vemos es hemosiderina de los glóbulos rojos degradados), edema crónico que comprime la microcirculación y crea un microambiente de hipoxia tisular, y inflamación crónica de la dermis que acaba produciendo la fibrosis y rigidez de la lipodermatoesclerosis. La úlcera aparece cuando ese tejido ya comprometido sufre un traumatismo mínimo — a veces tan pequeño que el paciente no lo recuerda.
Lo que esto implica clínicamente es fundamental: tratar solo la herida sin tratar el edema y la hipertensión venosa es tratar el síntoma, no la enfermedad. La úlcera venosa sin compresión adecuada no cierra — o cierra brevemente y recidiva. La recidiva a 5 años sin compresión de mantenimiento supera el 70%.
Cómo se ve: signos clínicos que confirman el origen venoso
Antes de medir el ITB y antes de elegir el apósito, hay que confirmar que lo que tienes delante es realmente una úlcera venosa. Los signos que orientan al origen venoso son los siguientes:
El ITB: por qué es imprescindible antes de comprimir
El índice tobillo-brazo (ITB) — también llamado índice de presión sistólica tobillo-brazo — es la prueba que determina si es seguro aplicar compresión. Su medición no es opcional: comprimir una pierna con arteriopatía sin medir el ITB puede ser una causa de isquemia crítica.
La medición se hace con doppler portátil y manguito de presión. Se registra la presión sistólica en el tobillo (en la arteria pedia y en la tibial posterior) y en el brazo (arteria humeral), y se calcula el cociente: presión tobillo / presión brazo.
Diagnóstico diferencial: lo que no es venosa aunque lo parezca
El error de diagnóstico en úlceras de pierna es más frecuente de lo que parece — se estima que entre el 20–30% de las úlceras catalogadas como «venosas» tienen otro origen principal o son de etiología mixta. Las más importantes a descartar:
| Diagnóstico | Cómo diferenciarlo | Error frecuente |
|---|---|---|
| Úlcera arterial | Bordes definidos, fondo pálido/negro, localización distal (dedos, talón), dolor que empeora al elevar, ITB bajo, pulsos ausentes | Comprimir una arterial porque «también tiene edema». El edema en arterial existe pero es diferente al venoso. |
| Úlcera mixta | Componentes de ambas: edema, hiperpigmentación venosa + ITB 0,6–0,8 + algo de dolor isquémico | Tratar como venosa pura y comprimir fuerte — puede comprometer la perfusión arterial residual. |
| Úlcera de Martorell | HTA severa, localización maleolar posterior o cara lateral de la pierna, dolor intensísimo, borde eritematoso bien definido, ITB normal | Clasificarla como venosa por la localización en pierna y aplicar compresión sin revisar el contexto clínico. |
| Pioderma gangrenoso | Borde violáceo socavado, dolor desproporcionado, progresión rápida, patergia, ITB normal | Desbridar el fondo necrótico — en PG activo, el desbridamiento expande la herida. |
| Úlcera neuropática diabética | Localización en zonas de presión plantar, fondo limpio granulado, anillo de hiperqueratosis, ausencia de dolor | Confundir con venosa si el paciente también tiene insuficiencia venosa — la coexistencia es posible. |
La compresión: el único tratamiento que cierra estas heridas
La compresión es el tratamiento de la úlcera venosa. No el apósito, no el desbridamiento, no los suplementos — la compresión. Todo lo demás es secundario. La evidencia es tan sólida que la CONUEI y la EWMA la clasifican con grado de recomendación A, nivel de evidencia 1a: la compresión adecuada cura más úlceras venosas que cualquier otro tratamiento local.
El mecanismo es directo: la compresión externa contrarresta la hipertensión venosa, reduce el edema intersticial, mejora la microcirculación dérmica y restaura parcialmente el ambiente tisular que la herida necesita para cicatrizar. Sin compresión, la fisiopatología sigue activa independientemente del apósito.
Cuidado local de la herida: qué se pone y qué no
El cuidado local de la úlcera venosa es importante pero secundario a la compresión. El objetivo del apósito es gestionar el exudado, mantener el equilibrio de humedad y proteger el lecho — no curar la herida. La herida la cura la compresión.
- Limpieza: suero fisiológico a temperatura ambiente. No frotar. La úlcera venosa tiene frecuentemente fibrina en el fondo — no confundirla con biofilm. La fibrina en la úlcera venosa es una consecuencia de la inflamación crónica, no necesariamente infección.
- Elección del apósito según el exudado: como ya detallamos en el artículo sobre apósitos según el tipo de exudado, la úlcera venosa con mucho exudado necesita alginato o hidrofibra; con exudado moderado, espuma; con poco exudado, hidrocoloide o malla no adherente. La clave es no macerar el borde perilesional — que ya está comprometido por el eccema varicoso.
- Maceración perilesional: el exceso de exudado es el problema más frecuente en estas heridas. La maceración del borde blanco no es estética — el borde macerado no puede reepitelizar. Barrera protectora en toda la piel perilesional antes de aplicar el apósito.
- Eccema varicoso: corticoide tópico de potencia media (acetónido de triamcinolona, mometasona) en la zona de eccema activo. No aplicar sobre la úlcera, solo en la piel perilesional eritematosa y descamativa. Coordinar con el médico para la prescripción.
- Desbridamiento: la fibrina del fondo de la úlcera venosa se desbridará cuando la compresión reduzca el edema y el exudado. El desbridamiento autolítico con hidrogel en fibrina blanda o el cortante selectivo en fibrina adherida son las opciones. El desbridamiento agresivo sin compresión es inútil — la fibrina vuelve porque el problema subyacente sigue activo.
- Nutrición: las úlceras venosas de larga evolución y gran tamaño consumen proteína. Revisar el estado nutricional en úlceras que no avanzan — la hipoalbuminemia agrava el edema y bloquea la cicatrización.
Los 5 errores más frecuentes en el turno
Cuando la úlcera venosa no avanza
Una úlcera venosa tratada correctamente — con compresión terapéutica real, apósito adecuado y cuidado de la piel perilesional — debería reducir su tamaño de forma progresiva. Si a las 4–6 semanas de compresión correcta no hay reducción significativa, hay que revisar sistemáticamente antes de cambiar el apósito.
Las causas más frecuentes de estancamiento en la úlcera venosa con tratamiento aparentemente correcto son:
- La compresión no es realmente terapéutica: verificar si el paciente se quita el vendaje en casa, si la técnica de aplicación es correcta y si la presión en tobillo es suficiente. Como ya vimos, llevar puesto no equivale a estar comprimido.
- El diagnóstico es incorrecto o incompleto: revisitar si hay componente arterial no detectado (repetir ITB, considerar doppler arterial), si hay pioderma gangrenoso solapado, o si la herida es en realidad una Martorell mal clasificada.
- Factores sistémicos bloqueando la cicatrización: desnutrición, hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca con edema refractario, fármacos que inhiben la cicatrización. Ver el artículo completo sobre la herida que no avanza para el checklist sistémico.
- Colonización crítica o infección activa no diagnosticada: si el lecho tiene granulación friable, exudado que aumenta o dolor que no mejora con la compresión, considerar ciclo antimicrobiano tópico de 2 semanas con criterio NERDS/STONEES.
- Derivación a vascular: una úlcera venosa de más de 6 meses de evolución sin reducción de tamaño con compresión adecuada requiere valoración por angiología o cirugía vascular. Puede haber reflujo venoso tratable con escleroterapia o cirugía que cambie completamente el pronóstico.
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