- El dolor en heridas crónicas: por qué es tan difícil de controlar
- Tipos de dolor en heridas: no todo duele igual
- La escalera analgésica adaptada a heridas
- Opciones tópicas con evidencia
- Sevoflurano tópico: el anestésico que nadie esperaba en la consulta de heridas
- Dolor neuropático en el paciente diabético: neuropatía y miembro fantasma
- Lo que llevas al turno
- Bibliografía
El 85% de las úlceras venosas cursan con dolor. El pie diabético puede ser enormemente doloroso incluso cuando la neuropatía ha eliminado la sensación protectora. Y la úlcera de Martorell genera un dolor que a veces lleva a los pacientes a una consulta de dolor antes de que nadie haya identificado correctamente la herida.
El dolor en una herida crónica no es un síntoma secundario. Determina si el paciente cumple el tratamiento, si tolera el desbridamiento, si viene a la consulta o se queda en casa con la herida empeorando. Abordarlo bien — con todo lo que hay disponible, no solo con paracetamol — es parte del cuidado de la herida, no un extra.
1. El dolor en heridas crónicas: por qué es tan difícil de controlar
El dolor en heridas crónicas es difícil de controlar por razones concretas, no por falta de analgésicos. La primera es que tiene múltiples mecanismos simultáneos — nociceptivo por daño tisular directo, neuropático por sensibilización del sistema nervioso, e inflamatorio crónico por la perpetuación de la fase inflamatoria. Los tres no responden igual a los mismos fármacos.
La segunda es que hay distintos momentos de dolor con distintas intensidades: el dolor basal entre curas, el dolor procedural durante la cura o el desbridamiento, y el dolor postprocedural después de la manipulación. Cada uno pide una estrategia distinta.
La tercera — y la más ignorada — es que el dolor mal controlado deteriora la cicatrización. El estrés doloroso activa el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, aumenta los niveles de cortisol y catecolaminas, y genera vasoconstricción periférica que reduce la perfusión del tejido en reparación. El dolor no tratado no es solo sufrimiento — es también un factor que retrasa la cicatrización.
2. Tipos de dolor en heridas: no todo duele igual
Identificar el tipo de dolor es el primer paso antes de elegir el analgésico. En heridas crónicas coexisten habitualmente varios tipos:
- Dolor nociceptivo inflamatorio: el más frecuente. Generado por el daño tisular y la respuesta inflamatoria local. Responde bien a los analgésicos convencionales (paracetamol, AINE, opioides menores). Aumenta con la manipulación y cede con el reposo.
- Dolor neuropático: generado por daño o sensibilización del nervio periférico. Sensación quemante, eléctrica o de «agujas», a veces con alodinia (el roce de la ropa sobre la herida duele). No responde bien a los AINE ni al paracetamol — requiere fármacos específicos: gabapentinoides, antidepresivos duales, amitriptilina.
- Dolor isquémico: característico de las úlceras arteriales. Intenso, continuo, que empeora con la elevación de la extremidad y mejora en declive. Responde mal a los analgésicos convencionales — el problema real es la falta de flujo.
- Dolor procedural: pico de dolor durante la limpieza, el desbridamiento o el cambio de apósito. Requiere estrategia tópica o analgesia de acción rápida administrada con el tiempo suficiente antes del procedimiento.
- Dolor del miembro fantasma: tras amputación por pie diabético u otras causas vasculares. Neuropático puro. Puede coexistir con el dolor del muñón y la cicatriz quirúrgica, y tiene un manejo completamente diferente.
3. La escalera analgésica adaptada a heridas
La escalera analgésica de la OMS, diseñada para el dolor oncológico, sirve como marco de referencia pero necesita adaptarse al contexto de heridas crónicas — donde el componente neuropático es frecuente y los AINE tienen limitaciones importantes en pacientes con nefropatía o riesgo cardiovascular elevado.
4. Opciones tópicas con evidencia
Las opciones tópicas tienen una ventaja estratégica importante: actúan localmente, reducen la necesidad de analgesia sistémica y permiten un control específico del dolor procedural sin aumentar la carga farmacológica general del paciente.
La única opción tópica con indicación aprobada en ficha técnica para desbridamiento y limpieza de heridas en extremidades inferiores. Aplica 1–2 g por cada 10 cm² (máximo 10 g) sobre la herida, cubre con apósito oclusivo y espera 30–60 minutos. El efecto analgésico puede durar hasta 4 horas.
También puede usarse como apósito primario dejándola en la herida hasta la siguiente cura — experiencia clínica creciente aunque la evidencia formal de esta modalidad está en desarrollo. En úlceras venosas, la absorción sistémica es lenta por la reducción del retorno venoso, lo que mejora su perfil de seguridad.
La existencia de receptores opiáceos en las terminaciones nerviosas periféricas — especialmente en tejido inflamado — es la base para el uso tópico de morfina. Se usa morfina al 0,1% en gel Intrasite® aplicado directamente en la herida. Varios estudios de casos reportan reducción significativa del dolor sin efectos sistémicos apreciables.
La evidencia de ensayos clínicos aleatorizados es limitada — los estudios disponibles tienen muestras pequeñas y resultados inconsistentes. No está demostrado que retrase la cicatrización, pero tampoco puede descartarse completamente. Útil como complemento en heridas muy dolorosas resistentes a otros tópicos.
La capsaicina en alta concentración (8%) actúa desensibilizando las fibras nociceptivas C por depleción de sustancia P. Un solo parche puede proporcionar alivio del dolor neuropático periférico durante 2–3 meses. Está aprobada específicamente para dolor neuropático periférico en adultos (segunda línea según NICE y guías europeas), por lo que es especialmente relevante en el componente neuropático de la neuropatía diabética periférica.
La aplicación es especializada — requiere premedicación con anestesia tópica, aplicación durante 60 minutos por personal entrenado, y el primer contacto produce dolor intenso de quemación. No se aplica directamente sobre la herida, sino sobre la piel perilesional con afectación neuropática.
El uso tópico del metamizol en heridas crónicas está creciendo en la práctica clínica española, especialmente en unidades especializadas de heridas. Se aplica sobre el lecho de la herida como analgésico local previo a la cura. La base farmacológica es su acción sobre los receptores de bradiquinina y su efecto antiespasmódico local.
No tiene indicación aprobada para uso tópico en heridas — su uso es off-label, con evidencia limitada a series de casos y experiencia clínica. En La Dosis Diaria ya publicamos un artículo específico sobre este tema con toda la evidencia disponible.
5. Sevoflurano tópico: el anestésico que nadie esperaba en la consulta de heridas
¿Cómo se aplica? Irrigación directa de 1 ml de sevoflurano líquido por cm² de lecho de herida, después de la limpieza con suero. La herida se cubre inmediatamente con una gasa húmeda — es volátil, se evapora rápido si no se cubre. Luego el apósito secundario habitual.
¿Por qué funciona? El mecanismo no está completamente dilucidado, pero se postula que actúa bloqueando los canales de sodio voltage-dependientes en las fibras nerviosas nociceptivas periféricas del lecho de la herida. Además tiene propiedades antibacterianas demostradas in vitro, incluidas cepas resistentes (MRSA), y efecto vasodilatador local que podría mejorar la perfusión del tejido.
¿En qué heridas especialmente? Los mejores resultados publicados son en úlceras venosas resistentes a analgesia sistémica, úlceras isquémicas no revascularizables con dolor intratable (donde el dolor durante la cura es el principal problema de calidad de vida), y úlcera de Martorell — una de las heridas más dolorosas de toda la práctica clínica en heridas, donde los opioides solos frecuentemente son insuficientes.
El sevoflurano tópico no es accesible en todas las instituciones y su uso requiere protocolo formal por ser off-label. Pero para las enfermeras que trabajan en unidades especializadas de heridas con acceso a unidades de dolor, o que tienen pacientes con heridas isquémicas o Martorell con dolor intratable, conocer su existencia y su evidencia puede cambiar el manejo de casos concretos.
6. Dolor neuropático en el paciente diabético: neuropatía y miembro fantasma
El paciente con pie diabético presenta dos problemas de dolor neuropático que se superponen y que requieren manejo diferenciado: la polineuropatía diabética periférica dolorosa y, en los pacientes que han llegado a la amputación, el dolor del miembro fantasma.
Polineuropatía diabética dolorosa
La neuropatía diabética dolorosa afecta a hasta un tercio de los pacientes con diabetes. La presentación típica es una sensación quemante, eléctrica o de «agujas» en pies y piernas, peor por la noche, con frecuente alodinia — el roce de la sábana duele. Este dolor no es proporcional al daño tisular visible: una úlcera pequeña puede generar un dolor desproporcionado por la sensibilización central.
El tratamiento de primera línea según la ADA, la guía NICE y la mayoría de guías europeas es:
- Duloxetina 60–120 mg/día — inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina con la evidencia más sólida. Primera elección en la mayoría de guías actuales. Mejora también la calidad de vida de forma independiente al alivio del dolor.
- Pregabalina 150–600 mg/día — aprobada específicamente para neuropatía periférica y central. NNT de 4–5 para reducción del 50% del dolor. Combina bien con duloxetina cuando la monoterapia no es suficiente.
- Gabapentina 1.200–3.600 mg/día — similar a pregabalina en mecanismo (unión a subunidad α2-δ de canales de calcio dependientes de voltaje). Revisión Cochrane 2017: 4 de 10 pacientes con neuropatía diabética obtuvieron reducción del dolor a la mitad versus 2 de 10 con placebo.
- Amitriptilina 25–75 mg/día — antidepresivo tricíclico con evidencia sólida en dolor neuropático. Segunda o tercera línea por los efectos anticolinérgicos — especialmente en el paciente mayor diabético.
Dolor del miembro fantasma tras amputación en el diabético
La amputación por pie diabético — ya sea menor (dedos, antepié) o mayor (por encima del tobillo) — deja con frecuencia dolor en el miembro que ya no existe. El dolor fantasma no es imaginario ni psicológico — es una manifestación de reorganización maladaptativa del córtex somatosensorial tras la pérdida aferencial. Su incidencia tras amputación por causa vascular o diabética es alta y frecuentemente infradiagnosticada.
- Gabapentina preoperatoria: un estudio de cohortes español (Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia) mostró que introducir gabapentina desde el preoperatorio redujo la incidencia de dolor fantasma a los 3 meses del 75% en el grupo control al 40% en el grupo intervención (p=0,001). La ventana de oportunidad está antes de la cirugía, no después.
- Opioides de liberación sostenida: morfina oral en pauta fija es la base del tratamiento del dolor fantasma establecido. Los rescates de liberación inmediata cubren los picos. Las dosis pueden necesitar ser altas en casos refractarios.
- Gabapentinoides en el postoperatorio: pregabalina y gabapentina tienen evidencia en el dolor del muñón y el dolor fantasma, aunque la evidencia específica para amputados vasculares es más limitada que para amputados por traumatismo.
- Amitriptilina: sigue siendo una opción válida combinada con opioides en el dolor fantasma crónico, especialmente por su efecto sobre el sueño — uno de los problemas más prevalentes en estos pacientes.
- Técnicas anestésicas: la analgesia epidural o regional perioperatoria tiene evidencia inconsistente para prevenir el dolor fantasma, aunque puede ayudar en el control del dolor inmediato postoperatorio.
7. Lo que llevas al turno
- 1.Elsharkawy MM, Akwan R, Zrineh A, et al. The safety and efficacy of topical sevoflurane on painful chronic ulcers: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Int J Low Extrem Wounds. 2025. doi:10.1177/15347346251385355. PMID: en prensa.
- 2.Cortiñas-Sáenz M, Fernández-Ginés FD, Selva-Sevilla C, Gerónimo-Pardo M. At-home topical sevoflurane added to conventional analgesic treatment for painful leg ulcers. Int J Low Extrem Wounds. 2025. doi:10.1177/15347346221111418.
- 3.Imbernon-Moya A, Ortiz-de Frutos FJ, Sanjuan-Alvarez M, et al. Pain, quality of life, and functional capacity with topical sevoflurane application for chronic venous ulcers: a retrospective clinical study. Int Wound J. 2017;14(6):1323-1326. doi:10.1111/iwj.12806. PMID: 29296683.
- 4.Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-173. doi:10.1016/S1474-4422(14)70251-0. Referencia fundamental de líneas de tratamiento en dolor neuropático.
- 5.Wiffen PJ, Derry S, Bell RF, et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD007938. doi:10.1002/14651858.CD007938.pub4.
- 6.Asociación Americana de Diabetes (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes — 2024. Pharmacological approaches to glycemic treatment and neuropathy management. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1).
- 7.Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD001177. doi:10.1002/14651858.CD001177.pub3.
- 8.Martínez-Monsalve A, Gerónimo-Pardo M. Analgesic effectiveness of topical sevoflurane to perform sharp debridement of painful wounds. J Vasc Surg. 2019;69(5):1532-1537. doi:10.1016/j.jvs.2018.09.034.
- 9.Morales-Asencio JM, et al. Gabapentina preoperatoria en el tratamiento del dolor de miembro fantasma posamputación. Rehabilitación. 2009;43(1):4-9. doi:10.1016/j.rh.2008.09.005. Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia.
- 10.NICE. Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings. Clinical guideline [CG173]. National Institute for Health and Care Excellence; 2023 (actualización). Disponible en: nice.org.uk/guidance/cg173.