- El mecanismo: por qué la presión sostenida produce necrosis
- Valoración del riesgo: Braden, Norton y EMINA
- Posiciones y sus riesgos específicos
- La posición de 30 grados: por qué supera al lateral de 90
- Frecuencia de cambios posturales: lo que dice la evidencia
- El paciente sentado: el riesgo que más se subestima
- Superficies especiales de manejo de presión (SEMP): tipos y criterios
- LPP por dispositivos médicos
- Apósitos preventivos: cuándo y dónde
- Documentación del posicionamiento
- Bibliografía
Las lesiones por presión afectan en España a más de 90.000 personas en domicilio, residencias y hospitales. El GNEAUPP estima que son evitables en más del 95% de los casos. Y sin embargo siguen siendo uno de los indicadores de calidad asistencial más frecuentemente comprometidos.
La razón no suele ser falta de recursos. Suele ser falta de criterio clínico sobre qué posición usar, durante cuánto tiempo, con qué superficie, y cómo verificar que la intervención está siendo efectiva. Este artículo recoge las recomendaciones actuales de la guía EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019, el documento técnico GNEAUPP y la guía de actuación de Osakidetza — que el GNEAUPP reconoce como documento tipo C-Nivel I.
El mecanismo: por qué la presión sostenida produce necrosis
La lesión por presión se produce cuando la presión externa sobre los tejidos supera la presión de perfusión capilar durante un tiempo suficiente. La presión de cierre capilar — el umbral a partir del cual la microcirculación se colapsa — oscila entre 12 y 32 mmHg. Por encima de ese umbral, el tejido queda sin oxígeno ni nutrientes. Si la situación se mantiene, se produce isquemia, acumulación de metabolitos tóxicos y, finalmente, necrosis.
Hay cuatro fuerzas que actúan sobre el tejido y que la prevención debe abordar:
- Presión perpendicular: la fuerza principal. El peso corporal sobre una prominencia ósea concentra la presión en un área pequeña. Cuanto menor es la superficie de contacto, mayor es la presión por cm².
- Fricción: la fuerza paralela a la superficie que se produce al arrastrar al paciente en lugar de levantarlo. Daña las capas superficiales de la piel creando una puerta de entrada a la necrosis. El desgarro cutáneo por fricción es frecuentemente el inicio de una LPP en pacientes de alto riesgo.
- Cizallamiento: la fuerza que se produce cuando la piel se mueve en una dirección y el tejido profundo en otra — típicamente cuando el paciente se desliza hacia los pies en cama con el cabecero elevado. El cizallamiento desgarra los vasos en el tejido subcutáneo sin que haya lesión visible en la superficie.
- Humedad: no produce LPP directamente pero reduce la resistencia del tejido a las otras tres fuerzas, especialmente la fricción. La piel macerada por incontinencia o sudoración tiene una resistencia a la fricción significativamente menor que la piel íntegra e hidratada.
Valoración del riesgo: Braden, Norton y EMINA
La primera intervención preventiva es identificar qué pacientes tienen riesgo real de desarrollar una LPP. La guía EPUAP/NPIAP 2019 recomienda realizar la valoración del riesgo en las primeras 8 horas del ingreso y repetirla ante cualquier cambio significativo del estado clínico del paciente — no de forma automática cada semana si el estado es estable.
Las tres escalas validadas en español son:
| Escala | Dimensiones valoradas | Punto de corte riesgo | Contexto de uso |
|---|---|---|---|
| Braden | Percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición, fricción/cizallamiento | ≤ 16 puntos (riesgo bajo-moderado-alto-muy alto) | La más validada internacionalmente. De elección en adultos hospitalizados. |
| Norton | Estado físico, mental, actividad, movilidad, incontinencia | ≤ 14 puntos | Sencilla y rápida. Ampliamente usada en residencias y atención primaria. |
| EMINA | Estado mental, movilidad, humedad, nutrición, actividad | ≥ 5 puntos | Diseñada y validada en España. Muy usada en atención primaria española. |
Posiciones y sus zonas de riesgo específicas
Cada posición tiene sus prominencias óseas de riesgo características. Conocerlas es el primer paso para protegerlas activamente — no esperar a que aparezca la lesión para recordar cuál era la zona de contacto.
La posición de 30 grados: evidencia y técnica
La recomendación de no superar los 30 grados de lateralización aparece explícitamente en la guía de actuación de Osakidetza reconocida por el GNEAUPP (2017) y en la guía rápida EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019. No es una preferencia técnica — es la recomendación de referencia basada en la evidencia de presión de interface y en estudios clínicos con pacientes reales.
La clave técnica está en la verificación: pasar la mano entre el trocánter mayor y el colchón. Si la mano entra con facilidad, la posición es correcta. Si hay resistencia, el ángulo es insuficiente o el soporte ha quedado desplazado. Esta comprobación manual tarda 3 segundos y es la única forma fiable de confirmar la posición — la valoración visual es engañosa porque la ropa de cama oculta el contacto real.
Frecuencia de cambios posturales: lo que dice la evidencia
La frecuencia de cambios posturales es probablemente el aspecto más mal protocolizado en la práctica española. El «cambio cada 2 horas» se ha instalado como norma universal — sin atender a la posición usada, la superficie de apoyo ni el riesgo individual del paciente.
La guía EPUAP/NPIAP 2019 es clara: la frecuencia debe determinarse de forma individualizada, teniendo en cuenta la tolerancia tisular del paciente, el nivel de actividad y movilidad, el estado general de salud y la superficie de apoyo utilizada.
El paciente sentado: el riesgo que más se subestima
La sedestación en silla o sillón concentra presiones sobre los isquiones que pueden superar los 100 mmHg en silla convencional sin cojín de redistribución. El tiempo máximo en sedestación recomendado por la guía EPUAP/NPIAP 2019 para pacientes con riesgo es de 1–2 horas consecutivas sin alivio de presión.
Las LPP isquiáticas son frecuentes en residencias donde el protocolo de movilización incluye sacar al paciente a la silla por la mañana y devolverle a la cama por la tarde — sin cambios posturales ni alivio de presión durante esas 6–8 horas de sedestación. Una LPP isquiática profunda puede desarrollarse en menos de 2 horas sobre silla sin cojín en un paciente con riesgo alto.
- Paciente con movilidad autónoma: enseñar y verificar que realiza pulsiones de alivio de presión cada 15 minutos — elevar el cuerpo con los brazos apoyados en los reposabrazos durante 30–60 segundos. Registrar que se ha enseñado y verificado.
- Paciente sin movilidad autónoma: cambio postural al menos cada hora. No más de 2 horas consecutivas en sedestación. Cojín de redistribución de presión en la silla — el cojín de espuma viscoelástica o de gel reduce la presión sobre los isquiones entre un 30 y un 50%.
- Posición en sedestación: los pies deben apoyar completamente en el suelo o en el reposapiés — la flexión de rodilla con los pies colgando crea una presión adicional sobre el muslo posterior y el hueco poplíteo. El ángulo de cadera-rodilla a 90 grados es el punto de menor presión en los isquiones.
- Elevación del cabecero en cama: si el cabecero está por encima de 30 grados, el paciente tiende a deslizarse hacia los pies — lo que produce cizallamiento sobre el sacro. Si es necesario por razones respiratorias, limitar el tiempo en esa posición y usar medidas antideslizamiento.
Superficies especiales de manejo de presión (SEMP): tipos y criterios de elección
Las SEMP no sustituyen los cambios posturales — los complementan. Ninguna superficie elimina la necesidad de reposicionamiento periódico, pero pueden reducir significativamente la presión de interface y ampliar el intervalo entre cambios en pacientes con superficie adecuada.
La clasificación funcional de las SEMP según el GNEAUPP y la guía EPUAP/NPIAP 2019 distingue tres grandes grupos:
| Puntuación Braden | Nivel de riesgo | SEMP recomendada | Cambios posturales |
|---|---|---|---|
| ≥ 19 | Sin riesgo | Colchón estándar de hospital | Según necesidad clínica |
| 15–18 | Riesgo bajo | SEMP estática — espuma viscoelástica | Cada 2–4h según posición |
| 13–14 | Riesgo moderado | SEMP estática de alta especificación | Cada 2–3h en 30 grados |
| 10–12 | Riesgo alto | SEMP dinámica — aire alternante ≥ 10 cm celda | Cada 2h · Verificar eficacia |
| ≤ 9 | Riesgo muy alto | SEMP dinámica de alta especificación o mixta | Individualizar · LPP establecida: evaluar cada turno |
LPP por dispositivos médicos — las que nadie vigila
Las lesiones por presión relacionadas con dispositivos médicos (LPP-DM) son aquellas que se producen por la presión o fricción de un dispositivo sanitario sobre la piel o mucosas. Son una categoría específica del sistema EPUAP/NPIAP y representan entre el 30 y el 40% de todas las LPP en UCI. Aparecen en la forma exacta del dispositivo que las produce — lo que permite el diagnóstico etiológico directo.
Apósitos preventivos: cuándo y dónde
Los apósitos de espuma de poliuretano multicapa con silicona tienen evidencia como medida preventiva adicional en zonas de alto riesgo — no como sustituto del posicionamiento correcto ni de la SEMP adecuada, sino como capa adicional de protección en las zonas más vulnerables.
La guía de actuación GNEAUPP/Osakidetza identifica como zonas prioritarias para la protección con apósito preventivo:
- Sacro y cóccix: en pacientes con riesgo alto o muy alto que pasan tiempo en supino. El apósito de espuma sacra tiene forma específica para adaptarse a la anatomía de esa zona.
- Talones: en pacientes con riesgo alto en supino. El apósito de talón tiene forma anatómica con apertura posterior para permitir inspección sin retirar el apósito.
- Trocánter mayor: en pacientes que deben estar en lateral de forma prolongada, especialmente si hay dificultad para mantener los 30 grados.
- Prominencias faciales: antes de colocar mascarillas de VNI, en el puente nasal especialmente. El apósito de espuma de silicona reduce la presión de interface de la mascarilla sin comprometer el sellado.
- Zonas de roce por dispositivos: bajo fijaciones, en puntos de contacto de sondas y catéteres identificados como de riesgo en la valoración.
Documentación del posicionamiento que protege y comunica
La documentación del posicionamiento debe permitir que cualquier profesional que releve el turno sepa exactamente en qué posición estaba el paciente, desde cuándo, con qué superficie y cómo se verificó. Sin esa información, la continuidad del cuidado preventivo se rompe entre turnos.
- Registrar la posición real, no la planificada: «Paciente en decúbito lateral derecho a 30 grados — trocánter sin contacto verificado manualmente. Almohada bajo espalda-cadera y entre tobillos. Apósito preventivo de espuma en maléolo externo.»
- Registrar la SEMP activa: tipo de colchón, si el compresor está en funcionamiento, si se ha verificado el inflado en el turno.
- Registrar la escala de riesgo actualizada: con fecha. Una escala de Braden sin fecha reciente no informa sobre el estado actual del paciente.
- Registrar la inspección de la piel: en cada cambio postural, valorar las zonas de riesgo de la posición previa. Si hay eritema que no palidece, es una categoría I — documentarla y comunicarla.
- En situación de final de vida: documentar las limitaciones en el posicionamiento por confort o por decisión clínica consensuada con el paciente y la familia. La LPP inevitable en situación terminal no es un fracaso asistencial — es una consecuencia del proceso de muerte. Pero debe estar documentada como tal, con los criterios que justifican esa clasificación.
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