Las lesiones por presión son el problema de heridas más prevalente en el sistema sanitario español. En el 6.º Estudio Nacional de Prevalencia de LCRD (2022), la prevalencia hospitalaria de LPP fue del 7,74% — y en residencias de mayores, del 5,45%. Son heridas que en muchos casos pueden prevenirse, que cuando aparecen consumen recursos enormes, y que cuando se documentan mal generan consecuencias legales y de calidad.
Pero la clasificación no es un trámite administrativo. Saber qué categoría tienes delante cambia lo que haces: qué superficie de apoyo necesitas, si puedes o no puedes desbridar, qué apósito es el adecuado, y qué significa que la herida progresa o mejora.
1. Terminología: LPP, UPP, estadio, categoría — qué usar y por qué
En 2016, la NPIAP (antes NPUAP) cambió formalmente la terminología de «úlcera por presión» (UPP) a «lesión por presión» (LPP). El motivo: la categoría I no es técnicamente una úlcera — la piel está íntegra. «Lesión» describe mejor todo el espectro, incluyendo las lesiones de tejido profundo que comienzan bajo la piel intacta.
Sobre estadio vs categoría: son equivalentes. Los países europeos, siguiendo a EPUAP, prefieren «categoría» porque no implica progresión lineal — y eso es importante. Las LPP no «suben» de categoría I a IV ni «bajan» de IV a I al mejorar. La categoría describe la máxima profundidad alcanzada. Una LPP categoría IV que cicatriza no pasa a ser categoría III: sigue documentándose como categoría IV en cicatrización.
Error de documentación frecuente: registrar «mejoría de categoría IV a categoría II» cuando la herida está granulando. Esto es incorrecto — se debe mantener la categoría máxima alcanzada y añadir la fase de cicatrización en la que se encuentra. Correcto: «LPP categoría IV en fase de granulación activa».
2. Las 4 categorías principales EPUAP/NPIAP
Categoría I — Piel íntegra con eritema no blanqueable
Zona de eritema que no palidece al presionar con el dedo durante 3 segundos. La piel está íntegra. En pieles oscuras, el eritema puede no ser visible — buscar calor local, induración o dolor.
Cómo evaluarla
Presionar con el dedo 3 segundos y retirar. Si blanquea, es eritema reactivo — aún reversible. Si no blanquea, es LPP categoría I. En piel oscura: usar disco transparente o valorar temperatura, consistencia y dolor. El área puede estar más caliente o más fría que el tejido adyacente.
Qué hacer
Actuar de inmediato — es la señal de alarma antes de que la lesión avance. Eliminar toda presión sobre la zona. Nunca masajear sobre el eritema no blanqueable (riesgo de daño adicional). Cambiar superficie de apoyo. AGHO en piel perilesional. Revisar frecuencia de cambios posturales.
Urgencia preventiva
No dormir ni apoyar sobre esa zona. Documentar con fecha y hora de descubrimiento. Revisión mínima cada turno. Si no mejora en 24–48 horas con alivio de presión correcto, comunicar al médico y reevaluar el plan.
II
Pérdida parcial de dermis
Categoría II — Pérdida parcial del grosor de la dermis
Úlcera abierta poco profunda con lecho rosado-rojizo sin esfácelos. Puede presentarse también como ampolla intacta o rota llena de suero. Sin esfácelos, sin tejido necrótico.
Cómo identificarla
Lecho visible, rojizo o rosado, sin tejido amarillo ni necrótico. Puede ser una ampolla intacta — si es así, no pinchar, protegerla. La categoría II no debería usarse para LESCAH, maceraciones, desgarros cutáneos ni lesiones por adhesivo. Si hay duda, revisar mecanismo de origen.
Qué hacer
Cura en ambiente húmedo — hidrocoloide delgado o espuma de poliuretano. Proteger la piel perilesional. Si es ampolla: no pinchar salvo que sea tensa y dolorosa. Continuar con todas las medidas preventivas — el tratamiento de la categoría II no sustituye la prevención de nuevas lesiones.
Tratamiento local
Apósito de interfase no adherente si hay riesgo de daño en la retirada. Hidrocoloide delgado en zonas de baja fricción. Espuma en zonas con más movimiento. Frecuencia de cambio según exudado — no de rutina. Medir el tamaño en cada evaluación.
III
Pérdida total de grosor
Categoría III — Pérdida total del grosor del tejido
Pérdida total de la piel. Tejido adiposo subcutáneo visible, pero sin exposición de hueso, tendón ni músculo. Puede haber esfácelos, tunelizaciones y cavitaciones. La profundidad varía según la localización anatómica.
Clave anatómica
En zonas sin tejido subcutáneo (puente nasal, oreja, occipital, maléolo) la categoría III puede ser muy poco profunda aunque haya pérdida total del grosor. En zonas con mucho tejido adiposo (glúteo, muslo) puede ser mucho más profunda. La profundidad no define la categoría — la profundidad del tejido sí.
Qué hacer
Desbridamiento del tejido no viable (esfácelos, necrosis húmeda). Explorar tunelizaciones y cavitaciones en cada cura. Rellenar cavidades entre 1/2 y 3/4 con apósito de relleno. Control de infección si hay signos locales. TPN si hay cavidad importante y paciente adecuado.
Tratamiento avanzado
Superficie de apoyo de alta especificación obligatoria. Evaluar osteomielitis si no hay respuesta al tratamiento correcto. No usar espumas convencionales en cavidades — riesgo de cierre en falso. Valorar cambios posturales ajustados a tolerancia del paciente.
IV
Pérdida total con exposición
Categoría IV — Pérdida total del grosor con exposición de estructuras profundas
Hueso, tendón, músculo, ligamento o cápsula articular expuestos o directamente palpables en el lecho. Esfácelos y escaras frecuentes. Epíbole (borde enrollado), socavamientos y tunelizaciones habituales.
Riesgo crítico
Riesgo elevado de osteomielitis y artritis séptica. La exposición ósea no siempre es visible — puede ser palpable con la sonda. Sospechar osteomielitis si el hueso es visible, si hay signos de infección profunda, o si la herida no responde a tratamiento correcto en 4–6 semanas.
Qué hacer
Comunicar al médico — esta categoría requiere valoración multidisciplinar. Desbridamiento planificado. Si hay exposición ósea: biopsia ósea y radiografía para descartar osteomielitis. Mantener lecho húmedo sin macerar. TPN como puente a cierre quirúrgico en casos seleccionados.
Derivación y multidisciplinar
La categoría IV rara vez se resuelve solo con cuidados de enfermería. Desbridamiento quirúrgico si hay tejido necrótico extenso. Valorar cierre quirúrgico cuando la herida esté preparada. Nutrición y control de comorbilidades son parte del tratamiento, no complemento.
3. Categorías adicionales: lesión de tejido profundo e inclasificable
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Sospecha de lesión de tejido profundo (LTP)
Piel íntegra · Alta urgencia
Área de color púrpura o granate — a veces marrón oscuro — con piel aún íntegra. O bien una ampolla llena de sangre. El daño ha ocurrido en la interfaz hueso-músculo y se está propagando hacia fuera — lo que ves en la superficie es solo la punta.
Esta lesión puede progresar rápidamente a categoría III o IV aunque se aplique tratamiento correcto de inmediato, porque el daño real ya está debajo. Informar al médico en la misma jornada. Nunca aplicar presión sobre ella. No confundir con LESCAH ni con moratón por trauma.
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LPP inclasificable — profundidad desconocida
Escara / Esfácelo cubre el lecho
Pérdida total del grosor de la piel con el lecho completamente cubierto por esfácelos (amarillo, canela, gris) o escara negra. No puede determinarse la categoría real hasta que se retire suficiente tejido necrótico para ver la base.
Excepción importante: la escara seca, adherida, íntegra, sin eritema ni fluctuación en el talón de un paciente isquémico es una «cobertura biológica» — no debe retirarse. Monitorización estrecha pero no desbridamiento en ese contexto. En todos los demás casos, el desbridamiento progresivo revelará la categoría real.
4. Diagnóstico diferencial: lo que se confunde con LPP y no lo es
Este es el punto donde más errores de documentación ocurren — y donde más consecuencias tienen. La categoría II en particular se confunde habitualmente con lesiones que no son LPP. El error no es solo diagnóstico: afecta a los indicadores de calidad, a la carga atribuida a los cuidados y, si llega al ámbito legal, a la responsabilidad del equipo.
Categoría I vs eritema reactivo (blanqueable)
LPP categoría IEritema que no blanquea al presionar 3 segundos. El daño isquémico ya ha ocurrido. La piel puede estar más caliente, fría, firme o dolorosa que el tejido adyacente.
Eritema reactivo (no es LPP)Eritema que blanquea al presionar — la microcirculación responde al alivio de presión. Es una señal de riesgo, no una lesión establecida. Registrar como «zona de riesgo con eritema blanqueable».
Categoría II vs LESCAH (dermatitis por incontinencia)
LPP categoría IILocalizada sobre prominencia ósea. Forma regular, borde definido. Causa: presión + cizalla. Sin eritema perilesional extenso. Puede ser ampolla serosa. Lecho rojizo sin esfácelos.
LESCAH (no es LPP)Localizada en zona de contacto con humedad (zona perianal, interglútea). Distribución difusa, bordes irregulares, eritema extenso perilesional con aspecto macerado. Causa: humedad + fricción. Sin relación directa con prominencia ósea.
LTP vs hematoma o moratón por traumatismo
Lesión tejido profundo (LPP)Aparición sobre prominencia ósea en paciente con inmovilidad. Coloración púrpura o granate. No hay antecedente de trauma directo. Puede ir precedida de induración o cambio de temperatura en la zona.
Hematoma por traumatismo (no es LPP)Antecedente de trauma identificable. Puede aparecer en cualquier localización, no necesariamente sobre prominencia ósea. Evoluciona hacia coloración amarillenta en días. Sin induración previa.
LPP por dispositivo vs lesión por adhesivo (MARSI)
LPP relacionada con dispositivoCausada por presión sostenida de un dispositivo médico (mascarilla de oxígeno, sonda nasogástrica, catéter, yeso, férula). El patrón de la lesión refleja la forma del dispositivo. Sí se clasifica como LPP.
MARSI (no es LPP)Causada por adhesivo cutáneo — el mecanismo es arranque mecánico de la epidermis al retirar el apósito o esparadrapo. No implica isquemia por presión sostenida. Se documenta como MARSI, no como LPP.
5. Localizaciones de mayor riesgo
Según el 4.º Estudio Nacional de Prevalencia (GNEAUPP), las localizaciones más frecuentes son:
- Sacro/coxis — 32,7%. La más frecuente. En decúbito supino la presión se concentra aquí. Especialmente vulnerable en paciente con incontinencia (humedad añadida) y en el semicubierto (Fowler >30° genera cizalla sobre el sacro).
- Talón — 31,1%. Segunda localización. El talón tiene escaso tejido subcutáneo — la presión del pie sobre el colchón llega directamente al calcáneo. La escara de talón estable en paciente isquémico no se desbrida. En el resto, sí.
- Trocánter/isquion — 9,9%. En decúbito lateral y en sedestación prolongada. Especialmente en el paciente que lleva muchas horas en silla de ruedas.
- Maléolos, codos, occipital, escápulas — frecuentes en pacientes muy encamados. El maléolo externo es especialmente vulnerable en decúbito lateral sin protección.
- Cara, nariz, pabellones auriculares — específico de las LPP por dispositivos. Mascarillas de ventilación no invasiva, gafas nasales, sondas nasogástricas.
6. Escala Braden: para qué sirve de verdad
La escala Braden fue desarrollada en 1985 por Barbara Braden y Nancy Bergstrom para estructurar la valoración del riesgo. Tiene 6 dimensiones, cada una puntuada de 1 a 4 (excepto la última, de 1 a 3). A menor puntuación total, mayor riesgo.
Escala Braden — 6 dimensiones
Percepción sensorial
Capacidad de responder de forma significativa al malestar relacionado con la presión
1–4
Humedad
Grado de exposición de la piel a la humedad (incontinencia, sudoración)
1–4
Actividad
Grado de actividad física (encamado, silla, camina ocasionalmente, frecuentemente)
1–4
Movilidad
Capacidad de cambiar y controlar la posición del cuerpo
1–4
Nutrición
Patrón habitual de ingesta alimentaria
1–4
Fricción y cizalla
Necesita ayuda moderada a máxima para moverse / se mueve solo
1–3
Puntuación total: entre 6 y 23 puntos. Riesgo bajo: ≥15. Riesgo moderado: 13–14. Riesgo alto: ≤12.
Lo que la escala Braden no sustituye: el juicio clínico. La evidencia actual indica que la Braden y otras escalas de riesgo pueden ser tan útiles como el juicio clínico entrenado — pero no más. El valor real de la escala no está en el número: está en estructurar la observación y hacer que se documente. Si la puntuación es alta pero el paciente «te preocupa», actúa. Si la puntuación es baja pero el paciente está inmóvil y deteriorado, también actúa.
7. Prevención con criterio — no la lista de siempre
La evidencia sobre prevención de LPP tiene una certeza suficiente para las siguientes medidas. Las incluyo con su matiz real, no como una lista de protocolos copiada:
🛏️
Superficie de apoyo
Las superficies de presión alterna o presión alternante reducen la incidencia de LPP. Un colchón convencional más cambios posturales frecuentes no es equivalente a una superficie de alta especificación en el paciente de alto riesgo.
🔄
Cambios posturales
Cada cuánto depende de la superficie de apoyo usada y de la tolerancia tisular del paciente. «Cada 2 horas» es un punto de partida, no una regla universal. En superficies de alta especificación pueden ser menos frecuentes si la piel se mantiene íntegra.
🦶
Protección de talones
Elevar los talones del colchón con un cojín bajo la pantorrilla (no bajo el talón) o usar dispositivos específicos. Las taloneras de vellón no protegen — no redistribuyen presión. Solo los dispositivos validados específicos lo hacen.
💧
Cuidado de la piel
Mantener la piel limpia y seca. AGHO (ácidos grasos hiperoxigenados) en zonas de riesgo — evidencia de reducción de LPP en categoría I. No masajear sobre prominencias óseas — el masaje no previene LPP y puede causar daño tisular.
📊
Apósitos preventivos
Los apósitos de espuma de poliuretano en el sacro y los talones reducen la incidencia de LPP en pacientes de alto riesgo. Evidencia de grado A en guías EPUAP 2019. Cambiar si están húmedos o doblados.
🥗
Nutrición
La desnutrición es un factor de riesgo independiente. Valoración nutricional en todos los pacientes de riesgo. En pacientes ya con LPP: suplementos proteicos y arginina (evidencia grado B, EPUAP 2019).
8. La regla del estadiaje que más se ignora
Una LPP categoría IV que cicatriza no desestadifica. No pasa a ser categoría III, luego II, luego I, hasta cerrar. La categoría refleja la máxima profundidad alcanzada — y el tejido que se perdió no se recupera de la misma forma.
Una herida profunda que cierra lo hace mediante tejido de granulación y fibrosis — tejido con menor resistencia a la tensión, sin folículos pilosos ni glándulas sebáceas. Ese tejido es más vulnerable a una recidiva. Por eso las LPP en zona de previa categoría IV tienen mayor riesgo de recidiva que las que nunca superaron la categoría II.
Cómo documentar correctamente la mejora: «LPP categoría IV — actualmente en fase de granulación activa con reducción del 40% de la superficie. Lecho con tejido de granulación homogéneo, sin signos de infección. Bordes con avance epitelial incipiente.» La categoría no cambia. Lo que cambia es la descripción clínica del estado de la herida.
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La clasificación de las LPP existe para guiar decisiones clínicas, no para rellenar formularios. Saber qué categoría tienes delante determina qué haces en el turno de ahora mismo — y qué puedes esperar de la herida en las próximas semanas.
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