- El problema: dolor en la cura de heridas
- Qué es el metamizol — más allá del Nolotil
- Por qué podría funcionar tópicamente
- Lo que dice la evidencia — con honestidad
- El caso clínico publicado en España
- Cómo se aplica — protocolo práctico
- En qué heridas y en qué pacientes
- Limitaciones y lo que todavía no sabemos
- Comparativa con otras opciones analgésicas tópicas
- Bibliografía
El dolor durante la cura de heridas crónicas es uno de los problemas que más afecta a la calidad de vida del paciente y a la eficacia del procedimiento. Una herida que duele genera ansiedad anticipatoria, dificulta la limpieza, interfiere en el desbridamiento y hace que el paciente retrase o evite las curas.
Las opciones disponibles son limitadas. La lidocaína-prilocaína en crema tiene indicación y evidencia, pero su efecto tarda 30-60 minutos y no funciona en todos los tipos de tejido. El sevoflurano inhalado tópico es efectivo pero de uso exclusivamente hospitalario. Y los analgésicos sistémicos no siempre son suficientes o adecuados para cada paciente.
En ese contexto apareció, como ocurre muchas veces en la práctica clínica enfermera, una solución empírica que alguien probó porque tenía sentido y funcionó: el metamizol de la ampolla IV irrigado directamente sobre la herida.
El problema: dolor en la cura de heridas
El dolor durante la cura no es un efecto secundario menor. Un estudio multicéntrico español realizado en 11 hospitales mostró que el metamizol era el analgésico no opioide más utilizado durante la cura de úlceras cutáneas — por vía sistémica, en ese contexto — siendo empleado en el 56,3% de los casos con analgesia previa a la cura. Sin embargo, su uso era oral o intravenoso, no tópico.
El dolor en curas de heridas crónicas tiene características propias que lo hacen difícil de manejar con los esquemas habituales: es de aparición predecible pero de duración corta y variable, se superpone a un dolor basal crónico, y varía enormemente según el tipo de herida, el estado del lecho y la técnica. El analgésico ideal en este contexto sería de acción rápida, efecto local, sin necesidad de preparación previa compleja y sin efectos sistémicos. Eso es exactamente lo que el metamizol tópico promete — aunque la evidencia todavía no confirme ese perfil de forma definitiva.
Qué es el metamizol — más allá del Nolotil
El metamizol (dipirona, novaminosulfona) es un analgésico no opioide de la familia de las pirazolonas, comercializado en España principalmente como Nolotil®. Fue sintetizado en Alemania en 1922 y durante décadas fue uno de los analgésicos más utilizados en el mundo. Su mecanismo de acción es complejo y no del todo conocido: actúa inhibiendo de forma débil las ciclooxigenasas COX-1 y COX-2 — a diferencia de los AINEs clásicos — y ejerce su efecto analgésico principalmente a través de la inhibición de la COX-3, la activación de la vía de los cannabinoides endógenos y la inhibición de canales de potasio en neuronas sensitivas.
Esto explica un perfil farmacológico inusual: analgésico potente, antipirético, espasmolítico, con mínimo efecto antiinflamatorio y sin efecto antiagregante plaquetario — lo que lo diferencia de los AINEs y lo hace más seguro a nivel gastrointestinal. El metamizol genera menos úlceras gástricas y duodenales que otros AINEs no selectivos, y el riesgo de sangrado es limitado.
Su principal efecto adverso — y la razón por la que está prohibido en algunos países — es el riesgo de agranulocitosis, una disminución grave de neutrófilos. Sin embargo, la AEMPS confirmó en 2023 que se trata de un efecto muy raro: entre 1 y 10 casos por millón de pacientes tratados, y concluyó que los beneficios del fármaco siguen superando a los riesgos. En uso tópico, la absorción sistémica es mínima y ese riesgo es teóricamente mucho menor, aunque no hay datos específicos al respecto.
Por qué podría funcionar tópicamente
La lógica de la aplicación tópica del metamizol en heridas crónicas se apoya en dos propiedades:
Lo que dice la evidencia — con honestidad
Ser honesto sobre la evidencia es parte del criterio clínico. El metamizol tópico en heridas es una práctica prometedora con base farmacológica razonable, pero todavía sin evidencia de calidad que permita recomendarlo de forma protocolizada. Eso no significa que no deba usarse — significa que debe usarse con criterio, con los circuitos de autorización adecuados, y documentando los resultados para contribuir a construir esa evidencia.
El caso clínico publicado en España
En 2023, Nieto et al. publicaron en la revista Heridas y Cicatrización (SEHER) el primer caso clínico español documentado de metamizol tópico como analgésico en una herida crónica. Los detalles del caso son relevantes para entender tanto el perfil del paciente como la respuesta obtenida:
Este caso tiene limitaciones evidentes como evidencia: es un único paciente, no tiene grupo control y no permite generalizar. Pero documenta con rigor una respuesta clínica muy relevante en un tipo de herida donde las opciones analgésicas tópicas son escasas, y establece un protocolo de actuación reproducible.
Cómo se aplica — protocolo práctico
Basado en el caso clínico publicado y en la práctica clínica referenciada en congresos, el protocolo que se ha empleado en España incluye los siguientes pasos:
En qué heridas y en qué pacientes
A partir de la base farmacológica y del caso publicado, el perfil de paciente y herida donde el metamizol tópico tendría más sentido como opción es:
- Heridas dolorosas con componente isquémico o arterioloesclerosis — donde el dolor es refractario a las opciones habituales y el componente vascular justifica el posible efecto vasodilatador adicional
- Heridas crónicas con dolor intenso durante la cura en pacientes donde la analgesia sistémica no es suficiente o está limitada por comorbilidades (insuficiencia renal, contraindicación a AINEs, polifarmacia)
- Cualquier úlcera crónica dolorosa donde las opciones analgésicas tópicas disponibles han fallado o no son accesibles, siempre que se realice la tramitación adecuada
- Pacientes sin hipersensibilidad conocida a pirazolonas ni antecedentes de agranulocitosis por metamizol
Limitaciones y lo que todavía no sabemos
- No hay dosis establecida: los 2 mL de la solución (0,4 g/mL) empleados en el caso clínico son una referencia empírica, no una dosis validada en estudios. No se sabe si es la óptima, si varía según el tamaño de la herida o si hay un umbral de eficacia.
- Absorción sistémica desconocida: no hay datos sobre la cantidad de metamizol que se absorbe cuando se aplica tópicamente en una herida crónica. En teoría es mínima, pero podría ser relevante en heridas grandes, muy vascularizadas o con abundante exudado.
- Interacción con el lecho y los apósitos: se desconoce si el metamizol interactúa con las propiedades de los apósitos (plata, PHMB, alginatos cargados) o si altera las características del exudado de forma clínicamente relevante más allá del exudado sanguinolento observado.
- Efecto sobre la cicatrización: ningún estudio ha evaluado si el metamizol tópico interfiere positiva o negativamente con la cicatrización. Su uso sistémico no tiene efectos conocidos sobre la reparación tisular, pero el uso directo sobre el lecho es un escenario diferente.
- Duración segura del tratamiento: no hay datos sobre el tiempo máximo de uso continuado. El caso publicado lo empleó durante varios meses con interrupción, pero sin monitorización hematológica específica para uso tópico.
Comparativa con otras opciones analgésicas tópicas
| Opción | Ventajas | Limitaciones |
|---|---|---|
| Metamizol tópico | Acción rápida (<5 min) · Sin preparación previa · Posible efecto vasodilatador adicional · Accesible | Uso off-label · Sin ECA · Requiere tramitación · Absorción sistémica desconocida |
| Lidocaína-prilocaína (EMLA) | Evidencia más sólida · Indicación de ficha técnica para piel intacta y mucosas · Efecto sobre fibras C y Aδ | Latencia de 30-60 min · Menor eficacia en piel no íntegra · No indicado sobre tejido granulado · Puede afectar la cicatrización |
| Sevoflurano tópico | Efecto muy rápido · Evidencia creciente · También analgésico en heridas isquémicas | Uso exclusivo hospitalario · Precaución por vapores · Coste más elevado · Requiere preparación específica |
| Morfina tópica en gel | Actúa sobre receptores opioides periféricos · Sin efecto sistémico significativo | Precisa prescripción médica de estupefacientes · Sin evidencia sólida en heridas crónicas |
| Analgesia sistémica previa a la cura | Efecto generalizado · Útil cuando hay dolor basal elevado | Latencia variable · Efectos sistémicos · No siempre suficiente para el dolor puntual de la cura |
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