Hay un momento que se repite en cada turno.
Apósito retirado, herida delante, material sobre la mesa. Y en los próximos segundos tienes que decidir qué vas a hacer. Qué ves, qué significa, qué necesitas.
Sin un marco sistemático, ese momento es caos gestionado por intuición. Unas veces aciertas. Otras pones lo mismo que la semana anterior porque no sabes qué ha cambiado exactamente — y la herida sigue igual.
El modelo TIME existe para que ese momento deje de ser caos.
Qué es TIME y de dónde viene
TIME no es un protocolo. Es un sistema de evaluación que convierte la observación clínica en decisiones terapéuticas concretas. Lo desarrollaron Schultz y colaboradores en 2003 bajo el concepto de preparación del lecho de la herida — wound bed preparation — y desde entonces es el marco de referencia en las guías internacionales: EWMA, WUWHS, GNEAUPP.
Cuatro componentes. Cuatro preguntas. En ese orden — porque el orden no es arbitrario.
T — Tejido: primero identificar, luego actuar
La primera pregunta no es «¿hay tejido malo?» sino «¿qué tipo de tejido no viable tengo, dónde está y qué dice sobre el estado de la herida?» La respuesta cambia el tratamiento completamente.
La escara húmeda, blanda, con eritema o crepitación — esa sí es urgente.
El desbridamiento cortante conservador es el método de elección cuando el esfacelo es blando y está bien delimitado. Técnica: trabaja en capas, no en profundidad. Cureta o bisturí 15, movimientos tangenciales. Para cuando el tejido resiste o aparece sangrado puntiforme.
El protocolo correcto: enzimático (colagenasa) primero para reblandecer, cortante después. Aplica en capa fina, cubre con apósito húmedo. A los 3-5 días la placa habrá cedido lo suficiente para retirarla.
El dato diagnóstico más fiable sin material adicional: el biofilm reaparece. Si desbridaste ayer y hoy hay tejido amarillo-brillante y gelatinoso de nuevo, tienes biofilm — no fibrina nueva.
Protocolo obligatorio en 3 pasos: desbridamiento mecánico agresivo → irrigación a presión (jeringa 20ml + catéter 18G, 10-15cm) → apósito con plata o PHMB en contacto directo.
I — Infección: el continuo que cambia el tratamiento completamente
La infección no aparece de golpe. Hay un continuo entre una herida limpia y una herida infectada, y tratar todos los estadios igual es uno de los errores con más impacto clínico y económico en el manejo de heridas crónicas.
El continuo tiene cuatro estadios: contaminación, colonización, colonización crítica e infección franca. Los dos primeros no necesitan tratamiento antimicrobial. Los dos últimos sí, pero con estrategias radicalmente distintas.
Colonización crítica → NERDS (≥2 criterios = antimicrobial local)
La herida No cicatriza a pesar de tratamiento correcto · Exudado aumenta sin causa · tejido granulado Rojo friable que sangra al roce · Debris aumentado en el lecho · Smell nuevo o más intenso.
Tratamiento: antimicrobial local (plata o PHMB) durante 2-4 semanas, con reevaluación. Si a las dos semanas no hay respuesta, replantea — puede ser biofilm no abordado correctamente o factor sistémico sin resolver.
Infección franca → STONEES (≥2 criterios = antibiótico sistémico + médico urgente)
Size aumenta · Temperatura local o fiebre · Os (hueso palpable con estilete = osteomielitis hasta que se demuestre) · New tissue breakdown · EE Exudado purulento + Eritema progresivo · Smell purulento intenso.
M — Humedad: el equilibrio que decide si el borde puede moverse
El ambiente húmedo no es una preferencia. Es el entorno en el que los queratinocitos pueden migrar, en el que las enzimas del lecho trabajan, en el que los factores de crecimiento permanecen activos. Una herida seca no epiteliza — los queratinocitos tienen que excavar por debajo de la costra para avanzar, multiplicando el tiempo de cierre hasta por cuatro. Esto lo demostró Winter en 1962 y lleva seis décadas siendo la base de la cura en ambiente húmedo.
Pero demasiada humedad destruye. La maceración comienza cuando el exudado contacta con la piel perilesional el tiempo suficiente para romper la función barrera del estrato córneo. Una vez que el borde se macera, la herida crece lateralmente aunque el lecho esté mejorando.
| Nivel de exudado | Apósito de elección | Señal de cambio |
|---|---|---|
| Sin exudado / mínimo | Hidrogel para aportar humedad | Lecho que tiende a secar |
| Bajo | Hidrocoloide o interfase húmeda | Apósito seco al cambio |
| Moderado | Foam con o sin silicona | Borde perilesional íntegro |
| Alto / Muy alto | Superabsorbente o foam alta capacidad | Saturación antes de tiempo → cambiar antes |
E — Borde: el termómetro de la herida que menos se mira
El borde es el indicador más directo de si la herida está progresando. Si el halo epitelial avanza — ese ribete más claro que crece desde el borde hacia el centro — la herida va. Si lleva dos semanas igual, algo lo está bloqueando y está en T, I o M.
El criterio más utilizado en la literatura para definir herida estancada: ausencia de reducción del 40% del área en cuatro semanas con tratamiento correcto. Antes de ese umbral hay margen. Después, hay que cambiar el enfoque.
TIME en el turno: las 4 preguntas antes de tocar nada
Antes de elegir el apósito. Antes de desbridar. Antes de cualquier decisión:
Cada semana que escribo me doy cuenta de que hay un problema que ningún post resuelve del todo: la fragmentación. El desbridamiento en un sitio, los apósitos en otro, el pie diabético en otro. En el turno real necesitas todo junto.
Por eso estoy escribiendo una guía clínica completa de heridas crónicas. No un manual académico — una herramienta de turno. Cuando esté lista, los suscriptores serán los primeros en saberlo, con un precio que no voy a ofrecer en ningún otro sitio.