Contenido
- El problema: infección como cajón de sastre
- El espectro de la carga bacteriana
- NERDS: criterios de colonización crítica superficial
- STONEES: criterios de infección local profunda
- Cómo usar NERDS y STONEES en el turno
- El cultivo de superficie: cuándo sirve y cuándo no
- Cuándo está justificado el antibiótico — tópico y sistémico
- Los errores más frecuentes en el diagnóstico de infección
- Bibliografía
Hay dos palabras que se usan con demasiada libertad en el manejo de heridas crónicas: infección y colonización. Se confunden. Se intercambian. Y esa confusión genera dos consecuencias directas: antibióticos que no estaban indicados y heridas realmente infectadas que se tratan como si no lo estuvieran.
NERDS y STONEES son dos acrónimos desarrollados por Sibbald et al. que convierten el diagnóstico clínico de la carga bacteriana en una herida crónica en algo sistemático, reproducible y documentable. No requieren cultivo. No requieren analítica. Requieren mirar la herida con criterio.
El problema: infección como cajón de sastre
La palabra «infección» aplicada a heridas crónicas describe situaciones muy diferentes que requieren tratamientos completamente distintos. Una herida con exudado turbio no es lo mismo que una herida con celulitis perilesional activa. Un cultivo positivo para Staphylococcus aureus no es lo mismo que una herida con dolor en aumento, eritema y fiebre.
El problema es que en la práctica clínica diaria estas distinciones se pierden. Se pide antibiótico ante cualquier herida que «no tiene buen aspecto». Se solicita cultivo de superficie como si el resultado confirmara o descartara la infección. Y se trata la colonización — que es el estado basal de toda herida crónica — como si fuera una infección activa que requiere intervención antimicrobiana.
El resultado es un uso excesivo e indiscriminado de antimicrobianos tópicos y sistémicos que genera resistencias, no mejora la cicatrización y retrasa el diagnóstico real cuando hay una infección que sí requiere tratamiento. Como ya desarrollamos en el artículo sobre antibioterapia en heridas crónicas, el antibiótico correcto en el momento correcto depende de tener el diagnóstico correcto — y ese diagnóstico empieza por diferenciar colonización de infección con criterios clínicos objetivos.
El espectro de la carga bacteriana
La relación entre las bacterias y la herida crónica no es binaria. No hay «herida infectada» y «herida no infectada». Hay un espectro continuo con cuatro estados clínicamente distintos:
| Estado | Definición | Impacto en cicatrización | Acción |
|---|---|---|---|
| Contaminación | Bacterias presentes en la superficie sin multiplicarse ni interaccionar con el tejido | Ninguno | Ninguna intervención antimicrobiana |
| Colonización | Bacterias que se multiplican en la superficie sin respuesta del huésped ni daño tisular | Mínimo o nulo | Limpieza y desbridamiento — no antimicrobiano |
| Colonización crítica | Carga bacteriana que empieza a interferir con la cicatrización sin signos clínicos clásicos de infección | Bloquea la cicatrización | Criterios NERDS — antimicrobiano tópico |
| Infección local | Invasión bacteriana del tejido con respuesta inflamatoria activa del huésped | Destruye tejido activamente | Criterios STONEES — valorar antibiótico sistémico |
El estado que más se confunde en la práctica es la colonización crítica. Es el punto del espectro donde la carga bacteriana está bloqueando la cicatrización sin producir los signos clínicos clásicos de infección — sin fiebre, sin leucocitosis, sin eritema perilesional marcado. La herida está estancada sin causa aparente. El biofilm activo es la causa más frecuente de colonización crítica. Los criterios NERDS están diseñados exactamente para identificar ese estado.
NERDS: criterios de colonización crítica — afectación superficial
NERDS es el acrónimo para los cinco criterios que identifican la colonización crítica superficial — la carga bacteriana que bloquea la cicatrización en la superficie del lecho sin invadir el tejido profundo. Con 3 o más criterios NERDS presentes, la colonización crítica es probable y el antimicrobiano tópico está justificado.
NERDS — Colonización crítica superficial · 3 criterios = antimicrobiano tópico
N
Non-healing — Herida que no avanza
La herida no ha reducido su superficie en las últimas 2–4 semanas a pesar de un tratamiento aparentemente correcto. Es el criterio más sensible de todos — una herida que debería estar mejorando y no lo hace tiene alta probabilidad de tener una carga bacteriana que bloquea la cicatrización. Descartar previamente causas no bacterianas: compresión insuficiente, factores sistémicos, diagnóstico incorrecto.
E
Exudate — Exudado en aumento
El volumen del exudado ha aumentado respecto a visitas anteriores sin que haya una causa local evidente (desbridamiento reciente, aumento del edema). El exudado en aumento refleja la respuesta inflamatoria local que la carga bacteriana está manteniendo activa. No es el tipo de exudado — es el cambio en el volumen respecto al patrón previo.
R
Red — Tejido de granulación friable o de color anormal
El tejido de granulación que debería ser rojo-rosado firme está friable, sangra fácilmente al contacto, es de color más oscuro o más pálido de lo esperado. Un tejido de granulación que sangra con la irrigación normal o al retirar el apósito es una señal de que la inflamación bacteriana local está afectando a la vascularización del tejido en formación. Distinguir del sangrado por mala técnica de retirada.
D
Debris — Esfacelo o tejido necrótico en el lecho
Presencia de esfacelo, fibrina adherida o tejido necrótico que no responde al desbridamiento habitual. El debris en el lecho no es solo un problema de preparación del lecho — es también sustrato para la proliferación bacteriana anaerobia y fuente de las enzimas destructoras del tejido en formación. El desbridamiento es parte del tratamiento de la colonización crítica, no un paso previo independiente.
S
Smell — Olor
Olor desagradable procedente del lecho de la herida, especialmente al retirar el apósito. El olor indica actividad bacteriana anaerobia sobre tejido necrótico — las bacterias anaerobias producen compuestos volátiles malolientes al metabolizar el tejido. El olor no siempre indica infección sistémica, pero sí carga bacteriana anaerobia activa que puede estar bloqueando la cicatrización. Distinguir el olor del gel del hidrocoloide — que es un olor diferente y no indica infección.
STONEES: criterios de infección local profunda
Cuando la carga bacteriana supera la superficie y empieza a invadir el tejido, aparecen los criterios STONEES. Identifican la infección local profunda — el estado donde el antibiótico sistémico puede estar justificado. Con 3 o más criterios STONEES presentes, la infección local establecida es probable.
STONEES — Infección local profunda · 3 criterios = valorar antibiótico sistémico
S
Size — Tamaño que aumenta
La herida está aumentando de tamaño en lugar de reducir. La infección activa destruye tejido perilesional y extiende la herida más allá de sus bordes previos. Documentar el tamaño con medición objetiva — la impresión visual no es suficiente para este criterio.
T
Temperature — Temperatura local aumentada
Calor local en la zona perilesional — la piel alrededor de la herida está más caliente que la piel a distancia. La diferencia de temperatura refleja el aumento del flujo sanguíneo por la respuesta inflamatoria local. Valorar siempre comparando con la piel contralateral — el calor bilateral no tiene el mismo significado diagnóstico.
O
Os — Hueso visible o palpable
La palpación con sonda alcanza el hueso o el hueso es visible en el lecho. La regla del hueso positivo — si la sonda toca hueso, la probabilidad de osteomielitis supera el 89%. Este criterio solo requiere la maniobra de sondaje del lecho con una sonda estéril. Positivo o negativo — sin escala intermedia.
N
New areas of breakdown — Nuevas áreas de ruptura
Aparición de nuevas heridas satélite alrededor de la herida principal, o extensión de la herida a nuevas zonas que previamente estaban íntegras. Las lesiones satélite son frecuentes en infecciones profundas que se extienden por los planos tisulares. También incluye la aparición de trayectos fistulosos nuevos.
E
Exudate — Exudado purulento
Exudado espeso, opaco, de color amarillo-verdoso o grisáceo. El exudado purulento es la consecuencia de la acumulación masiva de neutrófilos que han migrado al lecho en respuesta a la invasión bacteriana. El color verdoso puede indicar Pseudomonas aeruginosa por producción de piocianina. A diferencia del criterio de exudado en NERDS, aquí no es el aumento de volumen sino el cambio cualitativo hacia el aspecto purulento.
E
Erythema / Edema — Eritema o edema perilesional
Eritema que avanza desde los bordes de la herida hacia la piel perilesional, frecuentemente con edema acompañante. El eritema que avanza es una celulitis perilesional incipiente — la infección ha superado los bordes de la herida y está infiltrando el tejido dérmico y subdérmico circundante. Marcar el borde del eritema con bolígrafo dermográfico para monitorizar si avanza entre visitas.
S
Smell — Olor fétido intenso
Olor intenso, fétido o muy característico procedente de la herida. En el contexto de STONEES, el olor fétido intenso acompaña a los otros signos de infección profunda — no es el olor leve de la colonización bacteriana sino el olor que a veces se percibe antes de entrar a la habitación. La presencia de olor dulzón puede indicar Pseudomonas; el olor muy fétido puede indicar anaerobios en infección profunda.
Cómo usar NERDS y STONEES en el turno — el algoritmo
La aplicación práctica de NERDS y STONEES no requiere tiempo adicional — se integra en la valoración habitual de la herida. La secuencia es siempre la misma:
Paso 1 — Evalúa NERDS
¿Hay colonización crítica superficial?
Cuenta los criterios NERDS presentes
0–2 criterios: colonización normal — limpieza y desbridamiento, sin antimicrobiano
3–5 criterios: colonización crítica probable — antimicrobiano tópico 2 semanas + reevaluación
Paso 2 — Evalúa STONEES
¿Hay infección local profunda?
Cuenta los criterios STONEES presentes
0–2 criterios: infección local improbable — continuar con NERDS si procede
3–7 criterios: infección local probable — comunicar al médico, valorar antibiótico sistémico, cultivo de tejido profundo
Una herida puede tener simultáneamente criterios NERDS y STONEES. No son excluyentes — son dos niveles del espectro. Una herida con colonización crítica activa (NERDS positivo) que progresa hacia infección local (STONEES positivo) puede cumplir criterios en ambos grupos. En ese caso, la acción es sobre el nivel más grave — STONEES — sin olvidar que la colonización crítica subyacente también necesita tratamiento.
El cultivo de superficie: cuándo sirve y cuándo no
Esta es la parte más contraintuitiva del diagnóstico de infección en heridas crónicas: el cultivo de superficie no confirma ni descarta la infección. No porque sea una prueba inútil, sino porque lo que detecta no es lo que necesitamos saber.
Un cultivo de superficie — hisopo sobre el lecho de la herida — detecta los microorganismos que están colonizando la superficie. Toda herida crónica tiene bacterias. Toda. El resultado siempre va a ser positivo. La pregunta no es si hay bacterias — es si esas bacterias están causando daño tisular activo.
- El cultivo de superficie tiene utilidad limitada para decidir si hay infección — la presencia de cualquier bacteria en el resultado no es diagnóstico de infección. Un cultivo positivo para MRSA en una herida sin criterios NERDS ni STONEES no indica que haya que tratar.
- El cultivo de tejido profundo es mucho más útil cuando hay criterios STONEES — especialmente cuando se sospecha osteomielitis o infección profunda que requiere antibiótico sistémico con espectro específico. El tipo de antibiótico depende del microorganismo — y ese microorganismo hay que buscarlo donde está la infección, no en la superficie.
- Cuándo pedir cultivo con criterio: cuando hay criterios STONEES y se va a iniciar antibiótico sistémico — para ajustar el espectro al resultado. Cuando hay fracaso de un primer ciclo de antibiótico. Cuando se sospecha un microorganismo resistente (MRSA, Pseudomonas multirresistente). No como respuesta rutinaria al «mal aspecto» de la herida.
Cuándo está justificado el antimicrobiano — tópico y sistémico
| Situación | NERDS | STONEES | Acción |
|---|---|---|---|
| Herida que avanza bien | 0–2 | 0–2 | Sin antimicrobiano. Continuar tratamiento local. |
| Colonización crítica superficial | 3–5 | 0–2 | Antimicrobiano tópico 2 semanas + desbridamiento. Reevaluar al final del ciclo. |
| Infección local sin signos sistémicos | Variable | 3–7 | Comunicar al médico. Valorar antibiótico sistémico. Cultivo de tejido profundo si se inicia sistémico. |
| Infección con signos sistémicos (fiebre, leucocitosis) | Variable | 3–7 + sistémico | Antibiótico sistémico urgente. Valorar ingreso según estado clínico. |
| Sospecha de osteomielitis | Variable | O positivo | Derivación urgente. Antibiótico sistémico de alta penetración ósea durante semanas. Ver guía de osteomielitis. |
Los errores más frecuentes en el diagnóstico de infección
- Tratar el exudado turbio como infección: el exudado turbio solo cumple un criterio — de NERDS, no de STONEES. Un criterio aislado no es diagnóstico. Evaluar los otros cuatro criterios NERDS antes de decidir.
- Interpretar el cultivo positivo como infección: toda herida crónica tiene bacterias. El resultado positivo del cultivo no indica tratamiento sin criterios clínicos. El cultivo orienta el espectro del antibiótico cuando la decisión de tratar ya está tomada por criterios clínicos.
- No documentar los criterios evaluados: «herida con signos de infección» no comunica nada. «Herida con 3 criterios NERDS: no avanza en 3 semanas, exudado aumentado, tejido friable — inicio antimicrobiano tópico 14 días» es información clínica accionable para el próximo turno.
- No reevaluar al final del ciclo antimicrobiano: el antimicrobiano tópico se pauta por ciclos de 2 semanas con reevaluación obligatoria. Si los criterios NERDS persisten tras 2 semanas, hay que replantear — cambiar el antimicrobiano, valorar si hay biofilm activo que requiere desbridamiento adicional, o escalar a STONEES si la situación ha progresado.
- Olvidar el criterio O de STONEES: la sonda que toca hueso en una herida de pie diabético es una emergencia relativa — no una hallazgo que se anota para la próxima semana. La probabilidad de osteomielitis con sondaje óseo positivo supera el 89%.
El error más caro: no actuar cuando hay criterios STONEES claros. La infección local establecida no mejora sola. Cada día sin tratamiento adecuado es un día de destrucción tisular activa, de posible extensión a tejido profundo y de mayor riesgo de infección sistémica. Los criterios STONEES no son una escala de alerta — son una indicación de acción. Cuando hay 3 o más criterios: comunicar al médico ese mismo turno.
Bibliografía
- 1.Sibbald RG, Orsted HL, Coutts PM, Keast DH. Best practice recommendations for preparing the wound bed: update 2006. Adv Skin Wound Care. 2007;20(7):390-405. doi:10.1097/01.ASW.0000281655.65808.d7. PMID: 17620739. Desarrollo original y validación de los criterios NERDS y STONEES para diagnóstico de carga bacteriana en heridas crónicas.
- 2.Sibbald RG, Woo K, Ayello EA. Increased bacterial burden and infection: NERDS and STONEES. Adv Skin Wound Care. 2006;19(8):447-461. doi:10.1097/00129334-200610000-00012. PMID: 17012074. Descripción sistemática de los dos acrónimos y su aplicación clínica en el espectro de carga bacteriana.
- 3.Cutting KF, White RJ. Defined and refined: criteria for identifying wound infection revisited. Br J Community Nurs. 2004;9(6 Suppl):S6-15. PMID: 15218415. Criterios clínicos de infección en heridas crónicas — revisión y refinamiento de las escalas diagnósticas.
- 4.Gardner SE, Frantz RA, Doebbeling BN. The validity of the clinical signs and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Wound Repair Regen. 2001;9(3):178-186. doi:10.1046/j.1524-475x.2001.00178.x. PMID: 11552911. Validez de los signos clínicos de infección local en heridas crónicas — base de los criterios STONEES.
- 5.Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev. 2001;14(2):244-269. doi:10.1128/CMR.14.2.244-269.2001. PMID: 11292638. Espectro de contaminación, colonización e infección en heridas — microbiología y manejo.
- 6.Malone M, Bjarnsholt T, McBain AJ, et al. The prevalence of biofilms in chronic wounds: a systematic review and meta-analysis of published data. J Wound Care. 2017;26(1):20-25. doi:10.12968/jowc.2017.26.1.20. PMID: 28112064. Biofilm como causa principal de colonización crítica en heridas crónicas estancadas.
- 7.Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 IDSA clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):e132-e173. doi:10.1093/cid/cis346. PMID: 22619242. Criterios diagnósticos de infección en pie diabético — incluyendo la regla del hueso positivo para osteomielitis.
- 8.White RJ, Cutting K, Kingsley A. Topical antimicrobials in the control of wound bioburden. Ostomy Wound Manage. 2006;52(8):26-58. PMID: 16920999. Uso de antimicrobianos tópicos según criterios clínicos de carga bacteriana — NERDS como guía de indicación.
- 9.Dow G, Browne A, Sibbald RG. Infection in chronic wounds: controversies in diagnosis and treatment. Ostomy Wound Manage. 1999;45(8):23-40. PMID: 10724657. Controversias en diagnóstico y tratamiento de infección — diferenciación entre colonización crítica e infección local.
- 10.Wounds UK. Best Practice Statement: Antimicrobial Stewardship Strategies for Wound Management. London: Wounds UK; 2020. Uso racional de antimicrobianos en heridas — NERDS y STONEES como marco de toma de decisiones.
NERDS y STONEES no son un protocolo burocrático. Son la respuesta a una pregunta que se hace en cada turno de cada enfermera que trabaja con heridas: ¿esta herida está infectada o no? Tener la respuesta basada en criterios clínicos objetivos — en lugar de en el aspecto general o en el instinto — es la diferencia entre tratar lo que hay que tratar y tratar lo que parece que hay que tratar.
— La Dosis Diaria 🩺