Contenido
- Por qué la desnutrición paraliza la cicatrización
- Los nutrientes clave uno a uno: qué hace cada uno y cuándo falla
- Cómo valorar el estado nutricional desde enfermería
- Qué pedir en la analítica y cómo interpretarlo
- Suplementos con evidencia: cuándo tienen sentido y cuáles
- Nutrición y LPP: la relación que no aparece en los protocolos de prevención
- Checklist nutricional para el turno
- Bibliografía
Llevas semanas con una herida que debería estar avanzando y no lo hace. Has revisado el apósito, el desbridamiento, el edema, el biofilm. Todo parece correcto. Lo que probablemente no has revisado — porque no está en el protocolo de cura — es qué ha comido ese paciente en las últimas dos semanas.
La reparación tisular es uno de los procesos más costosos energéticamente que el organismo puede ejecutar. Sin un aporte proteico, vitamínico y mineral adecuado, la cicatrización no es más lenta — directamente se detiene. La desnutrición no es un factor de riesgo menor: es una causa directa de herida crónica que no avanza.
Por qué la desnutrición paraliza la cicatrización
La cicatrización pasa por tres fases secuenciales — inflamación, proliferación y remodelación — y cada una requiere sustratos específicos que el organismo no puede fabricar sin un aporte externo adecuado.
En la fase inflamatoria, los leucocitos necesitan glucosa y glutamina para funcionar. En la fase proliferativa, los fibroblastos necesitan proteína, vitamina C y zinc para sintetizar colágeno. En la fase de remodelación, la reestructuración del colágeno tipo III a tipo I requiere cobre y vitamina C. Si alguno de esos sustratos falta en alguna fase, la cicatrización se estanca exactamente en ese punto — y el resultado clínico es una herida que «no avanza» sin causa local aparente.
El dato que más impacta cuando se estudia esto por primera vez: una herida crónica de tamaño medio consume el equivalente a 25–50 g de proteína adicional al día solo para su proceso de reparación. Un paciente anciano con ingesta reducida, que ya está en el límite nutricional, entra en déficit proteico activo por el simple hecho de tener la herida abierta.
La desnutrición no solo impide que la herida cierre — también aumenta el riesgo de infección local, deteriora la integridad de la piel perilesional y convierte al paciente en candidato a nuevas heridas. No es un factor de fondo: es un factor activo que hay que tratar.
Los nutrientes clave uno a uno
Proteína
El más crítico
La proteína es el sustrato estructural de todo el proceso. Los fibroblastos necesitan aminoácidos para sintetizar colágeno — sin proteína suficiente, no hay andamiaje, no hay tejido de granulación, no hay cierre. Requerimiento estándar en adulto sano: 0,8 g/kg/día. En paciente con herida crónica activa: 1,25–1,5 g/kg/día. En heridas múltiples o extensas: hasta 2 g/kg/día.
Las fuentes proteicas con mejor perfil de aminoácidos esenciales: huevo entero, carnes magras, pescado, legumbres combinadas con cereal. En el paciente anciano con poco apetito, la ingesta proteica es el primer punto que cae. ✓ Acción: calcular el requerimiento proteico del paciente y contrastarlo con su ingesta real. Si hay discrepancia, actuar.
Las fuentes proteicas con mejor perfil de aminoácidos esenciales: huevo entero, carnes magras, pescado, legumbres combinadas con cereal. En el paciente anciano con poco apetito, la ingesta proteica es el primer punto que cae. ✓ Acción: calcular el requerimiento proteico del paciente y contrastarlo con su ingesta real. Si hay discrepancia, actuar.
Arginina
Aminoácido condicionalmente esencial
La arginina es un aminoácido no esencial en condiciones normales que se vuelve condicionalmente esencial en el estrés metabólico de la cicatrización. Es precursor del óxido nítrico — necesario para la vasodilatación local y el reclutamiento de células inmunes — y sustrato directo para la síntesis de prolina, que es el aminoácido que más abunda en el colágeno.
La evidencia más sólida es en la prevención de LPP: los suplementos con arginina en pacientes de alto riesgo reducen la incidencia en varios ensayos clínicos. La EPUAP incluye la suplementación con arginina como recomendación de grado B en pacientes con heridas crónicas que no cicatrizan. ✓ Fuentes: frutos secos, carnes, legumbres. Suplementación oral disponible en formatos específicos para heridas (Cubitan, Juven, Resource Arginaid).
La evidencia más sólida es en la prevención de LPP: los suplementos con arginina en pacientes de alto riesgo reducen la incidencia en varios ensayos clínicos. La EPUAP incluye la suplementación con arginina como recomendación de grado B en pacientes con heridas crónicas que no cicatrizan. ✓ Fuentes: frutos secos, carnes, legumbres. Suplementación oral disponible en formatos específicos para heridas (Cubitan, Juven, Resource Arginaid).
Vitamina C (ácido ascórbico)
Cofactor del colágeno
La vitamina C es cofactor imprescindible de la prolil hidroxilasa y la lisil hidroxilasa — las enzimas que estabilizan la triple hélice del colágeno mediante la hidroxilación de los residuos de prolina y lisina. Sin vitamina C, el colágeno que se sintetiza es inestable y se degrada rápidamente. Un paciente con déficit de vitamina C tiene las heridas abiertas aunque todo lo demás esté bien.
El escorbuto subclínico — sin los signos clásicos pero con niveles séricos bajos — es más frecuente de lo que se detecta en el anciano institucionalizado, el fumador crónico y el paciente con mala ingesta de frutas y verduras. La exposición crónica a UV también depleciona la vitamina C cutánea. ✓ Requerimiento aumentado en heridas: 500–1.000 mg/día. Fuentes: pimiento, kiwi, cítricos, brócoli. Suplementación oral de bajo coste y alta tolerabilidad.
El escorbuto subclínico — sin los signos clásicos pero con niveles séricos bajos — es más frecuente de lo que se detecta en el anciano institucionalizado, el fumador crónico y el paciente con mala ingesta de frutas y verduras. La exposición crónica a UV también depleciona la vitamina C cutánea. ✓ Requerimiento aumentado en heridas: 500–1.000 mg/día. Fuentes: pimiento, kiwi, cítricos, brócoli. Suplementación oral de bajo coste y alta tolerabilidad.
Zinc
Cofactor enzimático universal
El zinc es cofactor de más de 300 enzimas, entre ellas las metaloproteinasas de matriz (MMP) que remodelan la herida, las ADN polimerasas necesarias para la proliferación celular y las enzimas antioxidantes que protegen el tejido en reparación. El déficit de zinc retrasa la epitelización, reduce la resistencia a la tracción del tejido cicatricial y deteriora la función inmune local.
El zinc sérico no es el mejor marcador de déficit — el organismo lo mantiene en rango normal mobilizándolo de otros tejidos hasta que el déficit es grave. La ingesta dietética y la clínica (cicatrización lenta, infecciones recurrentes, alopecia, dermatitis) son mejores orientadores. ✓ Fuentes: ostras, carnes rojas, semillas de calabaza, legumbres. Suplementación: 15–30 mg/día de zinc elemental en déficit documentado. Cuidado con dosis altas — el exceso de zinc inhibe la absorción de cobre.
El zinc sérico no es el mejor marcador de déficit — el organismo lo mantiene en rango normal mobilizándolo de otros tejidos hasta que el déficit es grave. La ingesta dietética y la clínica (cicatrización lenta, infecciones recurrentes, alopecia, dermatitis) son mejores orientadores. ✓ Fuentes: ostras, carnes rojas, semillas de calabaza, legumbres. Suplementación: 15–30 mg/día de zinc elemental en déficit documentado. Cuidado con dosis altas — el exceso de zinc inhibe la absorción de cobre.
Vitamina A
Reepitelización
La vitamina A estimula la diferenciación de queratinocitos, la proliferación fibroblástica y la síntesis de glucosaminoglucanos dérmicos. Es especialmente relevante en dos situaciones: el paciente con tratamiento crónico de corticoides (que deplecionan vitamina A cutánea y pueden revertirse parcialmente con suplementación) y el paciente con mala cicatrización de la piel perilesional o reepitelización muy lenta.
✓ Fuentes: hígado, yema de huevo, lácteos enteros, vegetales naranja y verde oscuro (en forma de betacaroteno). Precaución con suplementación en dosis altas — la vitamina A es liposoluble y puede acumularse.
Colágeno hidrolizado oral
Evidencia emergente
La suplementación con colágeno hidrolizado oral (péptidos de colágeno) estimula la síntesis endógena de colágeno por los fibroblastos dérmicos mediante un mecanismo de señalización — no actúa como sustrato directo, sino como señal que «avisa» al tejido de que hay demanda de reparación. Un ensayo aleatorizado doble ciego de 2023 con mujeres mayores con dermatoporosis mostró mejora en marcadores de cicatrización con 10 g/día de colágeno hidrolizado.
La evidencia es todavía limitada para heridas crónicas en general, pero el perfil de seguridad es excelente y el coste razonable. En pacientes con ingesta proteica baja y heridas de difícil cicatrización, es una intervención de bajo riesgo. ✓ Dosis estudiada: 10 g/día de péptidos de colágeno tipo I/III, en combinación con vitamina C para maximizar la síntesis endógena.
La evidencia es todavía limitada para heridas crónicas en general, pero el perfil de seguridad es excelente y el coste razonable. En pacientes con ingesta proteica baja y heridas de difícil cicatrización, es una intervención de bajo riesgo. ✓ Dosis estudiada: 10 g/día de péptidos de colágeno tipo I/III, en combinación con vitamina C para maximizar la síntesis endógena.
Cómo valorar el estado nutricional desde enfermería
La valoración nutricional no requiere analítica para empezar. La información más relevante se obtiene en la valoración clínica inicial y en la observación durante el ingreso o las visitas domiciliarias.
1
Peso y pérdida de peso reciente
Pérdida del 5% del peso en 1 mes o del 10% en 6 meses es desnutrición moderada-grave con alta probabilidad. Preguntar directamente: «¿Ha perdido peso últimamente? ¿Cuánto y en cuánto tiempo?». En el anciano, la pérdida de peso puede pasar desapercibida si no se pesa regularmente.
2
Ingesta real — preguntar con detalle
No es suficiente preguntar «¿come bien?». La respuesta útil es: ¿qué ha comido ayer? ¿y hoy? Muchos pacientes en riesgo nutricional comen cantidades mínimas sin reconocerlo como un problema. Valorar también la capacidad de masticación (dentadura), la disfagia, las náuseas por medicación y el acceso a la comida en domicilio.
3
Escala de cribado: MNA o MUST
El Mini Nutritional Assessment (MNA) está validado en ancianos y es el más usado en geriatría. El MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) es más rápido y muy utilizado en hospitalización. Ambos identifican el riesgo nutricional en menos de 5 minutos. Puntuación de riesgo → derivación a nutricionista.
4
Signos clínicos de déficit
Proteínas: edema en zonas declives sin causa vascular, pérdida de masa muscular visible, cicatrización lenta. Vitamina C: encías sangrantes, petequias perifoliculares, piel seca con hiperqueratosis folicular. Zinc: alopecia difusa, dermatitis periorificial, cicatrización lenta con infecciones recurrentes. Vitamina A: xeroftalmia, piel muy seca, reepitelización muy lenta.
Qué pedir en la analítica y cómo interpretarlo
Ningún parámetro analítico aislado diagnostica la desnutrición — hay que interpretarlos en contexto clínico. Pero estos son los más útiles para valorar el estado nutricional en el paciente con heridas crónicas:
Parámetros analíticos de estado nutricional
Parámetro
Valor normal
Riesgo
Albúmina sérica
3,5–5,0 g/dl
<3,5 moderado
<2,5 grave
<2,5 grave
Prealbúmina (transtiretina)
18–45 mg/dl
<15 riesgo alto
<10 desnutrición grave
<10 desnutrición grave
Proteína C reactiva (PCR)
<5 mg/L
Eleva albúmina falsamente
Interpretar junto a albúmina
Interpretar junto a albúmina
Linfocitos totales
1.500–4.000/mm³
<1.500 desnutrición leve
<800 grave
<800 grave
Hemoglobina
>12 g/dl (mujer)
Anemia → hipoxia tisular → cicatrización lenta
Zinc sérico
70–120 μg/dl
Valor normal no descarta déficit tisular. Interpretar con clínica.
La albúmina tiene una vida media de 20 días. Refleja el estado nutricional de las últimas semanas, no del momento actual. Para evaluar cambios recientes, la prealbúmina es mucho más sensible — su vida media es de 2–3 días. Si la PCR está elevada (inflamación activa), tanto la albúmina como la prealbúmina bajan independientemente del estado nutricional real — hay que interpretarlas juntas.
Suplementos con evidencia: cuándo tienen sentido
Los suplementos nutricionales orales (SNO) están indicados cuando la ingesta dietética no puede cubrir los requerimientos — que en el paciente con heridas crónicas son significativamente mayores que los de la población general. La evidencia más sólida disponible es la siguiente:
- Suplementos hiperproteicos con arginina (Cubitan, Juven, Resource Arginaid): los más estudiados específicamente en heridas crónicas y LPP. Revisión Cochrane de 2014 (Langer et al.): la suplementación con arginina reduce significativamente el tamaño de LPP en pacientes hospitalizados. Recomendación de grado B, EPUAP 2019.
- Suplementos nutricionales orales estándar (Ensure, Fortisip, Meritene): en pacientes con desnutrición moderada-grave o riesgo nutricional alto, la evidencia de beneficio general en cicatrización es consistente aunque indirecta. Son la primera línea cuando el problema es la ingesta calórica total.
- Vitamina C oral (500–1.000 mg/día): bajo coste, alta tolerabilidad, evidencia de beneficio en déficit documentado. En el anciano institucionalizado con ingesta de frutas y verduras baja, la suplementación de vitamina C es una intervención de sentido común con muy bajo riesgo.
- Zinc oral (15–30 mg de zinc elemental/día): indicado en déficit documentado o ingesta claramente insuficiente. No superar 40 mg/día — el exceso inhibe la absorción de cobre e hierro.
- Colágeno hidrolizado oral (10 g/día): la evidencia más reciente (2023) muestra beneficio en dermatoporosis y en la calidad de la piel perilesional. Perfil de seguridad excelente.
Los suplementos no sustituyen la alimentación. Son un complemento cuando la ingesta no puede cubrirse por vía oral estándar. La primera intervención siempre es optimizar la dieta: enriquecer platos con proteína (huevo, queso, legumbres), aumentar la densidad calórica, adaptar texturas si hay disfagia. Los SNO son el segundo escalón.
Nutrición y LPP: lo que no aparece en los protocolos de prevención
La relación entre desnutrición y LPP es bidireccional y más profunda de lo que aparece en la mayoría de protocolos. La EPUAP 2019 lo incluye como recomendación de grado A: evaluar el estado nutricional de todo paciente con riesgo de LPP o con LPP establecida.
El mecanismo es directo: la desnutrición produce pérdida de tejido subcutáneo en las prominencias óseas, reduciendo el acolchado natural que protege el hueso de la presión. Al mismo tiempo, la hipoalbuminemia produce edema intersticial que comprime la microcirculación local, agravando la isquemia tisular que ya genera la presión externa. Y la deficiencia proteica impide la reparación del daño una vez producido.
Un paciente con Braden de 14 bien nutrido no tiene el mismo riesgo real que un paciente con Braden de 14 y albúmina de 2,8 g/dl. La escala Braden no captura la dimensión nutricional con suficiente sensibilidad — la subescala de nutrición es demasiado gruesa.
Protocolo mínimo en todo paciente con LPP o riesgo alto: valoración nutricional (MNA o MUST), revisión de la ingesta de los últimos 7 días, solicitud de albúmina y prealbúmina si no están disponibles, y comunicación al médico si el cribado da positivo para riesgo nutricional. Documentarlo como parte del plan de cuidados de la herida, no como valoración separada.
Checklist nutricional para el turno
Para el turno · Aplicar en todo paciente con herida crónica
Lo que hay que revisar antes de cambiar el apósito.
¿Ha perdido peso recientemente? Preguntar cantidad y tiempo. >5% en 1 mes = riesgo alto.
¿Qué ha comido hoy y ayer? No «¿come bien?» — detallar ingesta real.
¿Tiene dificultad para masticar o tragar? Disfagia y problemas dentales reducen drásticamente la ingesta proteica.
¿Tiene analítica reciente? Revisar albúmina, prealbúmina, PCR, linfocitos y hemoglobina.
¿Toma algún suplemento nutricional? Si no, ¿debería? Calcular requerimiento proteico: 1,25–1,5 g/kg/día con herida activa.
¿La ingesta cubre los requerimientos aumentados? Si no → comunicar al médico y proponer derivación a nutrición.
¿Toma corticoides crónicos? Considerar déficit de vitamina A y mayor necesidad proteica.
¿Come frutas y verduras regularmente? Si no → vitamina C potencialmente deficitaria. Bajo coste de suplementar.
Bibliografía
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La próxima vez que tengas una herida que no avanza y hayas revisado el lecho, los bordes, el exudado y el apósito — antes de cambiar nada, pregunta qué ha comido ese paciente en los últimos siete días. La respuesta puede explicar todo lo demás.
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