Contenido
- Por qué importa documentar bien: consecuencias clínicas, estadísticas y legales
- LESCAH: lesiones cutáneas asociadas a la humedad
- Skin tears: desgarros cutáneos
- MARSI: lesiones de la piel relacionadas con adhesivos médicos
- Tabla diferencial rápida: LPP vs LESCAH vs skin tear vs MARSI
- Cómo documentarlo correctamente
- Bibliografía
Hay una lesión que aparece en la zona del sacro de un paciente encamado. Está húmeda, enrojecida, con bordes irregulares. La enfermera del turno anterior la clasifica como LPP categoría II y lo registra en la historia.
El problema es que esa lesión puede ser una LESCAH por incontinencia, un skin tear por el roce de la ropa, una MARSI por el esparadrapo del pañal o, también, una LPP real. Cuatro diagnósticos diferentes. Cuatro tratamientos distintos. Un solo registro incorrecto que condiciona todo lo que viene después.
Por qué importa documentar bien
Clasificar erróneamente una lesión no-LPP como LPP tiene tres tipos de consecuencias que raramente se piensan juntas:
- Consecuencias clínicas: el tratamiento de una LESCAH activa (protección de barrera, gestión de la humedad) es diferente al de una LPP categoría II (cura en ambiente húmedo, alivio de presión). Aplicar el tratamiento equivocado puede agravar la lesión.
- Consecuencias estadísticas: los datos de prevalencia e incidencia de LPP en hospitales y centros sociosanitarios se construyen sobre los registros de enfermería. Si se sobrediagnostican LPP, los datos pierden validez y las estrategias de prevención se diseñan sobre información incorrecta.
- Consecuencias legales: una LPP registrada en la historia puede activar procedimientos de revisión de calidad, reclamaciones y responsabilidad profesional. Si la lesión era en realidad una MARSI o un skin tear, la documentación incorrecta genera un problema legal que no existía.
El problema no es diagnosticar mal una vez. El problema es que en muchos centros no existe un protocolo claro de diferenciación, la formación sobre LESCAH, skin tears y MARSI es escasa, y el registro se hace rápido, con la primera categoría que parece encajar. Este artículo va a darte las herramientas para que eso no ocurra en tu turno.
1. LESCAH: lesiones cutáneas asociadas a la humedad
Las LESCAH (Lesiones Cutáneas Asociadas a la Humedad, en inglés IAD: Incontinence-Associated Dermatitis) son lesiones de la piel causadas por la exposición prolongada a la humedad, especialmente orina y heces. No son LPP. No tienen el mismo mecanismo. Y no se tratan igual.
La humedad prolongada sobre la piel actúa de tres formas: maceración del estrato córneo (que pierde su función barrera), aumento del pH cutáneo (las heces tienen enzimas proteolíticas especialmente agresivas), y fricción aumentada sobre piel macerada. El resultado es una inflamación cutánea difusa que puede erocionarse y sobreinfectarse, pero que no tiene como causa primaria la presión ni la cizalla.
LESCAH — Clasificación
Dos grados según la profundidad del daño cutáneo
Grado I — Eritema persistente sin pérdida de piel
Piel intacta con enrojecimiento que no blanquea, o que blanquea pero reaparece rápidamente. Piel brillante, tensa o húmeda. Zona típica: perineal, perianal, pliegues inguinales, zona glútea. Puede extenderse a muslos, abdomen inferior. Distribución difusa, en parche, no puntiforme.
Grado II — Pérdida superficial de piel con erosión o denudación
Erosión húmeda, brillante, con pérdida de epidermis o dermis superficial. Bordes irregulares, difusos, no definidos. Puede tener lesiones satélite. Infección fúngica secundaria (Candida) frecuente: buscar eritema con bordes festoneados y pústulas satélite.
Cómo diferenciarla de LPP — los 4 criterios clave
1. Localización: LESCAH aparece en zonas expuestas a humedad (zona perineal, perianal, pliegues inguinales, pliegue interglúteo) — no necesariamente sobre prominencia ósea. Una LPP sacra está sobre el sacro; una LESCAH puede estar en la zona perianal sin tocar el sacro, o extenderse desde el periné hacia los muslos.
2. Morfología: LESCAH tiene bordes difusos e irregulares, distribución en parche o en mapa. La LPP categoría II tiene bordes más definidos relacionados con el área de presión, habitualmente más circunscritos.
3. Mecanismo: ¿hay incontinencia activa? ¿el paciente lleva pañal? ¿hay sudoración excesiva o exudado de otra herida que moja la zona? Si la respuesta es sí, la primera hipótesis es LESCAH.
4. Extensión: la LESCAH tiende a extenderse siguiendo el flujo del agente irritante. La LPP tiene un tamaño relacionado con el área de presión.
2. Morfología: LESCAH tiene bordes difusos e irregulares, distribución en parche o en mapa. La LPP categoría II tiene bordes más definidos relacionados con el área de presión, habitualmente más circunscritos.
3. Mecanismo: ¿hay incontinencia activa? ¿el paciente lleva pañal? ¿hay sudoración excesiva o exudado de otra herida que moja la zona? Si la respuesta es sí, la primera hipótesis es LESCAH.
4. Extensión: la LESCAH tiende a extenderse siguiendo el flujo del agente irritante. La LPP tiene un tamaño relacionado con el área de presión.
Tratamiento
El objetivo es la barrera, no la cura húmeda. Limpiar la zona con productos de pH neutro o ligeramente ácido (4,5–5,5), sin frotar. Secar con toque suave. Aplicar barrera protectora: crema con óxido de zinc, dimeticona o película acrílica no irritante (Cavilon, Mepitel Film) en cada cambio de pañal. Si hay infección fúngica (eritema festoneado con pústulas satélite), añadir antifúngico tópico. No usar antisépticos rutinariamente — son citotóxicos y agravan la inflamación. El tratamiento definitivo es gestionar la incontinencia.
2. Skin tears: desgarros cutáneos
Los skin tears o desgarros cutáneos son heridas traumáticas agudas que resultan de la separación de las capas de la piel por fuerzas mecánicas de cizalla, fricción o tracción. Son especialmente frecuentes en el paciente anciano, cuya piel tiene menor elasticidad, dermis más delgada y menor adhesión entre epidermis y dermis (unión dermoepidérmica más frágil).
El mecanismo es siempre traumático e identificable: el roce de la ropa de cama al movilizar, la retirada de un apósito adhesivo con demasiada fuerza, un golpe con la barandilla de la cama, o la manipulación de la extremidad durante la higiene. A diferencia de la LPP, el skin tear tiene un momento de aparición claro — se ve ocurrir o el paciente refiere el traumatismo.
Skin tears — Clasificación ISTAP
International Skin Tear Advisory Panel · 3 tipos según el colgajo cutáneo
Tipo 1 — Sin pérdida de colgajo
El colgajo cutáneo está presente y puede reaproximarse cubriendo completamente el lecho de la herida. La piel se ha separado pero el colgajo está viable. Pronóstico favorable si se trata precozmente.
Tipo 2 — Pérdida parcial del colgajo
El colgajo no puede cubrir completamente el lecho — parte de la superficie queda expuesta. El colgajo parcial puede usarse como cobertura biológica de la zona que sí alcanza. Evaluación de viabilidad del colgajo.
Tipo 3 — Pérdida total del colgajo
No hay colgajo. El lecho queda completamente expuesto. Es la presentación más grave. Cuidado similar al de una herida de espesor parcial sin epitelio disponible para reaproximación.
Cómo diferenciarlo de LPP
El mecanismo: el skin tear tiene un mecanismo traumático identificable. La LPP tiene un mecanismo de presión sostenida. Preguntar al paciente o al equipo: ¿cuándo apareció? ¿hubo algún movimiento brusco, cambio postural, roce con barandilla?
La localización: los skin tears son más frecuentes en extremidades superiores (antebrazos, dorso de manos) y piernas, especialmente en zonas con piel frágil o expuesta. No están necesariamente sobre prominencias óseas.
Los bordes: el skin tear tiene un colgajo cutáneo visible o sus restos, bordes cortados o irregulares con aspecto de desgarro. No tiene el aspecto de erosión difusa de la LESCAH ni la forma redondeada sobre prominencia de la LPP.
La profundidad: el skin tear afecta epidermis y dermis superficial — nunca es una herida profunda de entrada.
La localización: los skin tears son más frecuentes en extremidades superiores (antebrazos, dorso de manos) y piernas, especialmente en zonas con piel frágil o expuesta. No están necesariamente sobre prominencias óseas.
Los bordes: el skin tear tiene un colgajo cutáneo visible o sus restos, bordes cortados o irregulares con aspecto de desgarro. No tiene el aspecto de erosión difusa de la LESCAH ni la forma redondeada sobre prominencia de la LPP.
La profundidad: el skin tear afecta epidermis y dermis superficial — nunca es una herida profunda de entrada.
Tratamiento
Actuar rápido. Limpiar suavemente con suero fisiológico. Si el colgajo es viable (tipo 1 y 2): reaproximarlo con cuidado siguiendo la dirección del colgajo, sin traccionar. Usar una torunda húmeda para guiarlo. Cubrir con apósito no adherente de silicona o malla que no traumatice en la retirada — nunca usar apósito adhesivo directamente sobre el colgajo. Si no hay colgajo (tipo 3): apósito no adherente, cura en ambiente húmedo. Marcar en el apósito la dirección de retirada con una flecha — el error más frecuente es retirar el apósito en la dirección contraria al colgajo y arrancarlo. Prevención: ropa de cama sin pliegues, protectores de cama o manga en extremidades en pacientes de alto riesgo, evitar cinta adhesiva directa en piel frágil.
3. MARSI: lesiones de la piel relacionadas con adhesivos médicos
Las MARSI (Medical Adhesive-Related Skin Injuries) son lesiones causadas por la aplicación o retirada de adhesivos médicos: apósitos adhesivos, esparadrapo, electrodos de ECG, vendajes adhesivos, fijaciones de catéteres, sondas y cualquier dispositivo que se adhiera a la piel. Son más frecuentes de lo que se documenta y con frecuencia se clasifican erróneamente como LPP, especialmente cuando aparecen en zonas donde el paciente también tiene riesgo de LPP.
MARSI — Tipos principales
Cuatro presentaciones según el mecanismo de daño
Desgarro de piel por adhesivo
Similar al skin tear pero causado específicamente por la retirada del adhesivo. Separación de las capas de la piel al despegar el apósito. Más frecuente en piel frágil (anciano, paciente con corticoides). La localización sigue exactamente el contorno del adhesivo retirado.
Dermatitis alérgica o de contacto por adhesivo
Reacción inflamatoria al componente del adhesivo o al apósito. Forma que sigue exactamente el contorno del apósito — en el caso de electrodo de ECG, la lesión tiene la forma circular exacta del electrodo. Eritema, edema, vesículas. Aparece 12–72 horas después de la aplicación.
Maceración perilesional por adhesivo
La oclusión del adhesivo retiene la humedad debajo, macerando la piel. Piel blanquecina, blanda, frágil. Especialmente frecuente con apósitos poco transpirables sobre piel con sudoración. Forma que sigue el contorno del apósito.
Foliculitis y pústulas
Inflamación o infección de los folículos pilosos debajo del adhesivo. Pústulas o pápulas en la zona cubierta. Frecuente en zonas con vello bajo esparadrapo o apósito de larga permanencia.
La clave del diagnóstico
La MARSI tiene una firma diagnóstica única: su forma sigue exactamente el contorno del dispositivo adhesivo. Una lesión con forma rectangular perfecta corresponde a un apósito rectangular. Una lesión circular corresponde a un electrodo. Una lesión en línea corresponde al borde de un vendaje adhesivo. Ninguna LPP tiene esa forma geométrica.
Factores de riesgo de MARSI
Edad avanzada (piel frágil, menor adhesión dermoepidérmica), uso de corticoides sistémicos (atrofia cutánea), edema, deshidratación, radiación previa, diabetes, malnutrición, piel previamente dañada. En el paciente de UCI, el riesgo es especialmente alto por la combinación de múltiples dispositivos adhesivos, piel expuesta a humedad y estados catabólicos.
Tratamiento y prevención
Retirada atraumática: siempre en la dirección del vello, sujetando la piel adyacente con la otra mano, nunca traccionando bruscamente. Usar removedor de adhesivos (no alcohol — irrita). Tratamiento según el tipo: desgarro cutáneo → como skin tear; dermatitis de contacto → identificar el agente, cambiar a adhesivo alternativo, corticoide tópico si el eritema es intenso; maceración → apósito más transpirable, barrera. Prevención: usar apósitos de silicona en piel frágil, rotar puntos de fijación de dispositivos, proteger la piel perilesional antes de aplicar adhesivos, usar película barrera acrílica bajo el apósito en pacientes de riesgo.
Tabla diferencial rápida
Para el turno, la pregunta práctica ante una lesión es siempre la misma: ¿qué es esto? Esta tabla resume los criterios de diferenciación en una sola mirada.
| Criterio | LPP | LESCAH | Skin tear | MARSI |
|---|---|---|---|---|
| Causa principal | Presión / cizalla sostenida | Humedad prolongada (orina, heces) | Traumatismo mecánico agudo | Adhesivo médico (aplicación o retirada) |
| Localización típica | Sobre prominencia ósea o bajo dispositivo | Zona perineal, perianal, pliegues | Extremidades, antebrazos, piernas | Exactamente donde estaba el adhesivo |
| Forma/bordes | Redondeada o relacionada con prominencia, bordes definidos | Difusa, irregular, en parche o mapa | Colgajo visible o sus restos, bordes cortados | Sigue el contorno exacto del dispositivo |
| Aparición | Gradual tras horas/días de presión | Gradual asociada a incontinencia activa | Aguda, momento identificable | Tras aplicación o retirada del adhesivo |
| Tratamiento clave | Alivio de presión, cura en ambiente húmedo | Barrera protectora, gestión humedad | Reaproximación del colgajo, apósito silicona | Removedor atraumático, identificar el agente |
| Error más frecuente | Confundir con LESCAH si está en zona perineal | Clasificarla como LPP categoría II | Clasificarla como LPP categoría II | Clasificarla como LPP categoría I o II |
La pregunta de los tres segundos. Ante cualquier lesión nueva: (1) ¿hay prominencia ósea debajo o dispositivo encima? Si no, ya no es LPP por definición. (2) ¿Hay incontinencia activa en la zona? Si sí, pensar LESCAH primero. (3) ¿Hay un adhesivo que se retiró recientemente, o un traumatismo identificable? Skin tear o MARSI. Si las tres respuestas son no, entonces sí tienes una LPP.
Cómo documentarlo correctamente
El registro correcto de la lesión tiene que incluir suficiente información para que quien lea la historia meses después — o en un proceso legal — pueda entender exactamente qué pasó. Estos son los elementos imprescindibles:
- Nombre correcto de la lesión: LESCAH grado I, skin tear tipo 2 (ISTAP), MARSI por desgarro adhesivo. No «úlcera por presión categoría II» si no es eso.
- Localización exacta: «zona perianal izquierda, a 2 cm del ano» o «dorso del antebrazo derecho, zona cubital». La localización anatómica precisa es imprescindible.
- Tamaño en cm: diámetro mayor y menor, o largo × ancho.
- Mecanismo registrado: «asociado a incontinencia fecal activa», «tras retirada de apósito de ostomía», «aparecido tras movilización a sillón».
- Estado de la piel perilesional: maceración, eritema, sequedad, integridad.
- Medidas en curso: barrera aplicada, tipo de apósito, frecuencia de cambio, medidas de prevención de nuevas lesiones.
- Comunicación al equipo médico: si el diagnóstico diferencial no es claro, documentar que se comunicó y la respuesta recibida.
En caso de duda sobre el diagnóstico diferencial, documentar la incertidumbre explícitamente: «Lesión en zona sacra. Se considera diagnóstico diferencial entre LPP categoría II y LESCAH grado II por incontinencia activa. Se aplica protocolo de barrera protectora y alivio de presión. Se reevaluará en 48 horas». Una nota así protege más que una clasificación incorrecta hecha con confianza.
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Documentar bien no es burocracia. Es la diferencia entre un tratamiento que funciona y uno que agrava. Entre un dato estadístico fiable y uno que lleva a estrategias equivocadas. Y, en el peor caso, entre una historia clínica que protege y una que condena.
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