Hipergranulación en heridas crónicas: causas, diagnóstico diferencial y tratamiento

Imagina una herida que granuló bien. El lecho está rojo, brillante, vascularizado. Sin signos de infección. Sin necrosis. Sin mal olor. Cambias el apósito y piensas: va bien. Pero las semanas pasan y no epiteliza. El borde está quieto. La herida se ve viva… pero no cierra. Lo que estás viendo probablemente no es una herida estancada. Es una herida que ha hecho demasiado. Bienvenida a la hipergranulación.

Tejido hipergranulado: granulación exuberante que sobrepasa el nivel cutáneo y bloquea la epitelización.

Qué es la hipergranulación y cómo se ve

La hipergranulación —también llamada en inglés proud flesh o «carne orgullosa»— es la proliferación excesiva de tejido de granulación que supera el nivel de la piel circundante e impide el avance de la epitelización. Es un signo visible: el lecho sobresale por encima del borde cutáneo como un abultamiento rojizo, friable y que sangra con facilidad al mínimo contacto.

Distinguir los dos patrones clínicos tiene importancia porque el tratamiento cambia:

El mecanismo: fibroblastos sin señal de parar

En una cicatrización normal, los fibroblastos proliferan, depositan matrix extracelular y construyen el andamiaje sobre el que crecerá el nuevo tejido. Cuando el lecho está listo para la epitelización, reciben una señal: para. En la hipergranulación, esa señal no llega.

La inflamación crónica —por infección subclínica, cuerpo extraño, fricción o humedad mantenida— mantiene activos a los fibroblastos más tiempo del necesario. Siguen proliferando. Siguen depositando tejido. Y el lecho sube por encima del borde cutáneo.

Causas que hay que buscar antes de tratar

El error más frecuente es tratar el tejido hipergranulado sin buscar qué lo está causando. Si no tratas la causa, el tejido vuelve. Siempre.

• Carga bacteriana elevada o infección subclínica. La hipótesis más respaldada. Bacterias como Staphylococcus aureus y estreptococos disparan una respuesta inflamatoria descontrolada que mantiene activos a los fibroblastos indefinidamente. La herida no tiene signos clásicos de infección — no cumple criterios NERDS o STONEES completos —, pero la inflamación de bajo grado es suficiente para alterar el proceso.
• El apósito oclusivo que nadie sospecha. El uso prolongado de hidrocoloides se ha asociado con hipergranulación. Favorecen edema local, hipoxia relativa del lecho y sobreestimulación de factores de crecimiento. Lo pones para curar y puede ser parte del problema. Cambiar a un apósito menos oclusivo, como una espuma de poliuretano, resuelve a veces el cuadro sin ningún otro tratamiento.
• Cuerpos extraños en el lecho. Restos de celulosa, fibras de gasa, material de sutura. Mantienen la inflamación activa de forma silenciosa. Antes de atribuir la hipergranulación a cualquier otra causa, explora bien el lecho y desbridamiento mecánico si es necesario.
• Fricción por dispositivo. Las traqueostomías y gastrostomías son el contexto clásico. El roce continuo genera inflamación crónica localizada que estimula la granulación periestoma. Si el paciente tiene uno de estos dispositivos y aparece tejido hipergranulado alrededor, ya tienes tu causa.
• Exceso de humedad mantenida. Exudado abundante mal gestionado, frecuencia de cura demasiado larga, apósito que retiene demasiado. El ambiente crónicamente húmedo puede estimular en exceso la proliferación tisular. Revisar el apósito según el nivel de exudado es el primer paso.

⚠️ Antes de tratar: descartar malignidad — no es opcional

Esto es lo primero. Siempre.

Una úlcera de Marjolin —carcinoma espinocelular que se desarrolla sobre una herida crónica de larga evolución— puede tener exactamente el mismo aspecto que una hipergranulación benigna: tejido exuberante, rojizo, friable. Y también puede aparecer sobre una herida que llevabas meses tratando sin saber que ya no era lo que pensabas.

Diagnóstico diferencial

Además de la malignidad, hay otras entidades que pueden simular hipergranulación y que responden de forma completamente diferente:

• Pioderma gangrenoso periestoma. Puede verse como tejido inflamado y exuberante alrededor de un estoma. La diferencia clave: el pioderma gangrenoso empeora con el desbridamiento (patergia). El nitrato de plata sobre un pioderma mal diagnosticado puede desencadenar una extensión catastrófica. Ante la duda, suspender todo tratamiento activo y derivar.
• Tejido de granulación infectado. El tejido de granulación con infección activa puede tener aspecto friable y exuberante. La diferencia es la presencia de signos NERDS o STONEES: olor, exudado purulento, eritema perilesional, dolor desproporcionado. Tratar la infección antes de abordar la hipergranulación.
• Tejido de epíbole. Borde enrollado que también frena la epitelización pero de forma diferente: no es tejido elevado en el lecho sino borde que «se enrolla hacia dentro». Se tratan con desbridamiento del borde, no con nitrato ni corticoide sobre el lecho.

Qué funciona: opciones y técnica correcta

Con la malignidad descartada y la causa identificada (o tratada en paralelo), las tres opciones son:

1. Corticoide tópico de baja potencia — primera línea en hipergranulación difusa

Actúa directamente sobre la inflamación que está manteniendo el problema. Es el tratamiento de elección cuando la hipergranulación es difusa, ocupa gran parte del lecho y su causa probable es la inflamación crónica.

• Productos: hidrocortisona 1% (baja potencia) o betametasona 0,05% (potencia media-alta, usar en ciclos cortos). Aplicar una capa fina — como quien extiende mantequilla muy fina — únicamente sobre el tejido hipergranulado.
• Duración: máximo 10-15 días. Pasado ese tiempo, evaluar respuesta. Si hay mejora clara pero incompleta, puede repetirse otro ciclo con descanso.
• Apósito encima: cualquier apósito no adherente. Evitar el hidrocoloide si este era el apósito previo y puede ser parte de la causa.
• No usar en herida infectada activa. El corticoide suprime la respuesta inmune local. Si hay infección, primero trátala.

2. Nitrato de plata en barra — primera línea en hipergranulación focal

Cauteriza el tejido elevado por acción química. Muy efectivo cuando la hipergranulación es focal, pedunculada y bien delimitada — el caso clásico de la traqueostomía o el estoma.

• Técnica: humedecer la punta de la barra en agua estéril antes de aplicar (potencia la acción química). Proteger la piel perilesional con vaselina o crema barrera. Aplicar con toques breves y directos solo sobre el tejido hipergranulado, sin frotar. Esperar 1-2 minutos.
• La mancha negra es normal: el nitrato de plata en contacto con los tejidos forma cloruro de plata, que es negro. No indica quemadura excesiva.
• Frecuencia: máximo 1-2 veces por semana. Si tras 3-4 aplicaciones no hay respuesta, replantearse diagnóstico y causa.
• No aplicar en heridas infectadas activas ni sobre sospecha de malignidad.

3. Compresión sobre el lecho — la más infrautilizada

Un apósito acolchado ejerciendo presión suave y sostenida sobre el tejido hipergranulado. Sin fármacos, sin procedimiento. Útil en hipergranulaciones difusas o como coadyuvante de cualquiera de las otras dos opciones. Funciona porque la presión mecánica inhibe directamente la proliferación fibroblástica.

Checklist para el turno

Si ves una herida con granulación exuberante que no epiteliza, en este orden:

• ¿Hay signos que me hagan sospechar malignidad? Borde duro, aspecto irregular, sangrado espontáneo, herida de más de un año. → Si sí: detener tratamiento y derivar para biopsia.
• ¿Tengo el diagnóstico correcto? ¿Podría ser pioderma gangrenoso periestoma? ¿Infección activa sin tratar? → Resolver antes de actuar sobre el tejido.
• ¿Cuál es la causa de la hipergranulación? Infección subclínica, cuerpo extraño, apósito inadecuado, dispositivo con fricción, exceso de humedad. → Tratar la causa en paralelo al tejido.
• ¿Qué tipo de hipergranulación es? Focal y pedunculada → nitrato de plata con técnica correcta. Difusa e inflamatoria → corticoide tópico. Como apoyo en ambos → compresión.
• ¿He documentado la evolución? Fotografía antes de iniciar el tratamiento y en cada cura. Si no hay respuesta en 2-3 semanas con tratamiento correcto y causa resuelta, replantear todo desde el principio.

Preguntas frecuentes