PHMB (polihexanida): el antiséptico que cambió el manejo de las heridas crónicas infectadas

Durante décadas, el antiséptico por defecto en heridas crónicas fue la povidona yodada. Se usaba en casi todo — heridas infectadas, heridas sucias, heridas que «no iban bien». El problema es que la povidona yodada tiene citotoxicidad demostrada sobre el tejido de granulación, y en heridas crónicas ese tejido es exactamente lo que más hay que proteger. El PHMB — polihexanida o polihexametileno biguanida — llegó para cambiar ese equilibrio. Actividad antimicrobiana amplia, excelente tolerancia tisular, eficacia sobre biofilm incipiente y sin el coste celular de la povidona. No es el antiséptico perfecto — ninguno lo es. Pero en el contexto de la herida crónica es, con diferencia, el que tiene el mejor perfil.

Qué es el PHMB y por qué ha desplazado a la povidona

El PHMB — polihexanida o polihexametileno biguanida — es un antiséptico de amplio espectro que pertenece a la familia de las biguanidas. Actúa sobre la membrana celular bacteriana de forma similar a la clorhexidina pero con un perfil de tolerancia tisular significativamente mejor y con mayor actividad frente a las bacterias presentes habitualmente en heridas crónicas infectadas.

La razón por la que el PHMB ha ido desplazando a la povidona yodada en el manejo de heridas crónicas no es que sea más potente — en términos de actividad antimicrobiana inmediata, la povidona puede ser más rápida. La razón es que la povidona yodada es citotóxica para los fibroblastos, las células responsables de producir el colágeno de la cicatriz, y para el tejido de granulación en formación. En heridas agudas esa citotoxicidad puede tolerarse porque el tejido se renueva rápidamente. En heridas crónicas, donde el tejido de granulación es el recurso más escaso y más valioso, aplicar un antiséptico que lo daña es exactamente lo contrario de lo que se necesita.

El PHMB tiene actividad antimicrobiana efectiva a concentraciones que no producen daño tisular clínicamente relevante. Eso es lo que lo diferencia.

Cómo actúa: el mecanismo que lo hace diferente

El PHMB es una molécula policatiónica — cargada positivamente — que se une con alta afinidad a los fosfolípidos de la membrana bacteriana, que están cargados negativamente. Esa unión produce cuatro efectos sobre la bacteria:

PHMB y biofilm: lo que puede y lo que no puede hacer

El biofilm es la razón por la que muchas heridas crónicas no responden al tratamiento convencional. Las bacterias en biofilm están protegidas por una matriz extracelular de polisacáridos que reduce la penetración de los antisépticos y los antibióticos hasta en 1.000 veces respecto a las bacterias planctónicas.

El PHMB tiene mejor actividad frente al biofilm que la mayoría de los antisépticos convencionales, por dos razones. Primera, su carga policatiónica le permite interaccionar con la matriz del biofilm — que también tiene carga negativa — desestabilizándola parcialmente. Segunda, cuando se combina con betaína (un agente tensoactivo), la mezcla reduce la tensión superficial de la matriz del biofilm y mejora significativamente la penetración del PHMB hasta las bacterias protegidas en su interior.

Pero hay que ser claros sobre sus limitaciones:

• El PHMB no elimina el biofilm maduro por sí solo. Un biofilm con semanas de evolución tiene una matriz demasiado densa y organizada para que cualquier antiséptico tópico, incluyendo el PHMB, la atraviese completamente. El protocolo de wound hygiene — desbridamiento mecánico, refrescado de bordes, limpieza activa — es imprescindible antes del PHMB para disrumpir la estructura del biofilm y exponer las bacterias.
• Después del desbridamiento, el PHMB es el antiséptico de elección para tratar el biofilm dispersado y prevenir su reorganización. En ese contexto, la combinación PHMB + betaína es el estándar más sólido disponible.
• La irrigación con PHMB sola, sin desbridamiento previo, en un biofilm establecido tiene eficacia limitada. No es la solución — es parte de la solución, después de la parte mecánica.

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Cómo usarlo correctamente en la práctica

Irrigación con Prontosan Solución

• Temperatura: usar a temperatura corporal o ambiente — nunca directamente del frigorífico. El frío reduce la actividad del PHMB y produce vasoespasmo que puede dañar el tejido de granulación.
• Técnica: irrigar desde el interior de la herida hacia fuera, con presión suficiente para arrastrar el material del lecho pero sin producir trauma mecánico. Una jeringa de 20 ml con aguja de 19G o una jeringa irrigadora proporcionan la presión adecuada.
• Tiempo de contacto: dejar actuar al menos 15 minutos sobre el lecho antes de aplicar el apósito. Si el protocolo lo permite, mantener el contacto con una compresa empapada durante ese tiempo.
• Frecuencia: en cada cambio de apósito. No hay evidencia de que el uso más frecuente mejore los resultados, y puede interferir con la formación de biofilm fisiológico protector en la piel perilesional.

Aplicación de Prontosan Gel

• Cantidad: suficiente para cubrir todo el lecho con una capa uniforme de 3-5 mm. En cavidades, rellenar hasta el 80% del volumen visible.
• Cobertura: aplicar el apósito sobre el gel sin retirar el exceso — el gel actúa como capa de contacto activa. Elegir un apósito secundario compatible que no absorba el gel antes de que haya actuado.
• Tiempo de permanencia: el gel puede dejarse entre cambios de apósito de 2-3 días. En heridas muy exudativas puede saturarse antes — en ese caso, reducir el intervalo.

Cuándo está indicado — y cuándo no

El PHMB está indicado cuando hay signos de colonización crítica o infección local — criterios NERDS activos: herida que no avanza, exudado aumentado, tejido friable, detritus, olor. También como parte del protocolo de wound hygiene en heridas con biofilm sospechado o confirmado.

No está indicado como antiséptico de limpieza rutinaria en heridas limpias sin signos de infección. El objetivo de la limpieza en una herida que progresa bien es retirar el exudado y los restos del apósito anterior — para eso basta el suero fisiológico o el agua destilada. Usar PHMB en todas las heridas, independientemente de si tienen infección, no añade beneficio y puede alterar el microbioma cutáneo perilesional.

PHMB vs povidona yodada vs clorhexidina vs agua oxigenada

Errores frecuentes con el PHMB

• Usarlo sin desbridar el biofilm previamente: el error más frecuente y el que más limita los resultados. El PHMB es mucho más eficaz sobre un lecho que ha sido desbridado mecánicamente. Sin desbridamiento previo, el gel o la solución actúan solo sobre la superficie del biofilm sin alcanzar las bacterias en su interior.
• No respetar el tiempo de contacto: irrigar, secar inmediatamente y tapar no es usar PHMB — es mojarlo y retirarlo antes de que actúe. El tiempo mínimo de contacto para que el efecto antiséptico y sobre el biofilm sea significativo es de 15 minutos.
• Usarlo a temperatura fría: sacar el Prontosan directamente del frigorífico reduce su actividad y puede producir vasoespasmo en el tejido de granulación. Temperatura ambiente o corporal siempre.
• Usarlo en todas las heridas por defecto: el PHMB tiene indicación en heridas con signos de infección o colonización crítica. En una herida limpia que granula bien, el suero fisiológico es suficiente y más respetuoso con el microbioma cutáneo perilesional.
• Combinar con apósitos de plata de forma innecesaria: PHMB y plata tienen mecanismos de acción complementarios, pero combinarlos no siempre suma — y en heridas sin infección establecida añade coste sin beneficio proporcional. La indicación de cada uno debe ser independiente y basada en los criterios NERDS del momento.
• No reevaluar la indicación pasadas 2-4 semanas: el PHMB, como cualquier antiséptico, no es un tratamiento indefinido. Si después de 3-4 semanas de uso correcto la herida no responde, hay que buscar otras causas — biofilm resistente, diagnóstico de base no resuelto, factor sistémico no identificado.

Preguntas frecuentes