- Las cuatro situaciones que se llaman igual
- Contaminación y colonización: no toques lo que no necesita
- Colonización crítica: cuando el lecho te habla sin gritar
- NERDS criterio a criterio
- El biofilm dentro de la colonización crítica
- Infección franca: STONEES y actuación sin demora
- El cultivo: cuándo pedirlo y cómo hacerlo
- Tratamiento antimicrobial local: elegir con criterio
- El algoritmo del turno
El antibiótico se prescribe incorrectamente en más del 50% de los casos en heridas crónicas. No es negligencia — es conceptual. La palabra «infección» se usa para describir cuatro situaciones clínicas completamente distintas, y tratarlas igual tiene un precio: resistencias bacterianas, microbioma destruido, efectos adversos innecesarios y una herida que sigue sin avanzar porque el antibiótico no era lo que necesitaba.
Hoy lo resolvemos desde la raíz.
Las cuatro situaciones que se llaman igual
Cuando alguien dice que una herida está «infectada», puede estar describiendo cualquiera de estas cuatro cosas:
Contaminación y colonización: no toques lo que no necesita intervención
La tentación de «prevenir» aplicando antisépticos o antibióticos en una herida colonizada es comprensible. Pero la presencia de bacterias no implica que estén causando daño.
La clorhexidina, la povidona yodada y los apósitos de plata tienen citotoxicidad demostrada sobre los fibroblastos y los queratinocitos a las concentraciones habituales de uso. Aplicarlos sobre una herida en fase proliferativa sin indicación específica frena exactamente el proceso que necesitas: la proliferación celular. No es precaución. Es interferencia activa en la cicatrización.
Colonización crítica: cuando el lecho te habla sin gritar
Este es el estadio más difícil de identificar porque los signos clásicos de infección — fiebre, leucocitosis, celulitis progresiva — están ausentes. La herida parece «igual», pero algo no está bien. No avanza. El exudado ha cambiado sutilmente. El tejido granulado se ve diferente.
Para sistematizar ese «algo no está bien», el acrónimo NERDS agrupa los cinco signos clínicos de colonización crítica. Con dos o más presentes, el diagnóstico es colonización crítica y el tratamiento es local.
NERDS criterio a criterio
El biofilm dentro de la colonización crítica
El biofilm es el escenario más frecuente detrás de una colonización crítica resistente. La herida cumple NERDS, tratas con plata dos semanas, y a la semana del cambio el lecho ya tiene otra vez el mismo aspecto gelatinoso y brillante.
Ese patrón — desbridamiento, mejoría transitoria, reaparición rápida — es el diagnóstico clínico de biofilm. No necesitas confirmación microbiológica para actuar.
1. Desbridamiento mecánico agresivo para romper físicamente la biopelícula.
2. Irrigación a presión — jeringa 20 ml, catéter 18G, 10-15 cm — para arrastrar la matriz y los fragmentos.
3. Apósito con PHMB o plata iónica en contacto directo.
El antiséptico sin pre-tratamiento mecánico no penetra la matriz de polisacáridos. Los tres pasos son necesarios.
Infección franca: los criterios STONEES y la actuación sin demora
Cuando la carga bacteriana supera la capacidad del huésped de contenerla localmente, la herida genera una respuesta sistémica. El problema es que cuando los signos se vuelven evidentes, el proceso lleva tiempo establecido.
El cultivo: cuándo pedirlo y cómo hacerlo para que sirva de algo
El cultivo no se pide para confirmar que hay bacterias — siempre las hay. Se pide para dos cosas concretas: identificar el microorganismo causante y conocer su sensibilidad antibiótica cuando ya hemos decidido que el antibiótico sistémico está indicado.
Pedirlo en colonización o colonización crítica sin STONEES no aporta información clínica útil y genera datos que inducen a prescribir antibióticos que no están indicados.
Tratamiento antimicrobial local: elegir con criterio
| Agente | Cuándo usarlo | Limitación clave |
|---|---|---|
| Plata iónica | NERDS ≥2 · Biofilm confirmado · Post-desbridamiento con alta carga. Activo frente a MRSA y Pseudomonas. | Citotoxicidad en fibroblastos en uso prolongado. Máx. 2-4 semanas. Reevaluar a las 2 sem. |
| PHMB | Biofilm · Flora mixta · Heridas en proliferativa con carga bacteriana · Alternativa a plata en piel frágil. | Menor citotoxicidad que plata. Contraindicado en oído y cavidades cerradas. |
| Iodo cadexómero | Exudado alto + NERDS · Úlcera venosa con colonización crítica. Libera iodo de forma sostenida. | Contraindicado en disfunción tiroidea, embarazo, lactancia y heridas de gran extensión. |
Si tras dos semanas de tratamiento correcto los criterios NERDS no han mejorado, parar y replantearse: diagnóstico incorrecto, biofilm no tratado correctamente, resistencia al agente elegido, o factor sistémico sin resolver que hace imposible que el tratamiento local funcione.
El algoritmo del turno
Tres preguntas en orden. Un minuto. Una decisión justificable con criterio.
Cada semana que escribo me doy cuenta de que hay un problema que ningún post resuelve del todo: la fragmentación. El desbridamiento en un sitio, los apósitos en otro, el pie diabético en otro. En el turno real necesitas todo junto.
Por eso estoy escribiendo una guía clínica completa de heridas crónicas. No un manual académico — una herramienta de turno. Cuando esté lista, los suscriptores serán los primeros en saberlo, con un precio que no voy a ofrecer en ningún otro sitio.